0
Книга «Хирургия острого живота», изданная в 2007 году под редакцией Синенченко Г.И., посвящена основному синдрому абдоминальной хирургии.
Предисловие к книге «Хирургия острого живота»
Острый живот — клиническое понятие, ознаменованное сильной болью в животе, часто возникающей внезапно, а также другими тревожными проявлениями заболевания в виде рвоты, распирающего вздутия живота, внутреннего кровотечения, инфекционно-токсического шока и др. Термин «острый живот» корректнее писать без кавычек, как это мы делаем, называя многие заболевания острыми. Кавычки в таких случаях придают названию несколько условный смысл, что притупляет драматичность клинической ситуации, особенно в сознании недостаточно опытного врача. Данный термин предложен, вероятно, Г. Мондором (Mondor H.J., 1998-1962) с целью немедленного и обостренного восприятия внезапно развившейся абдоминальной патологии. Правда, в повседневной клинической практике термин острого живота используется и в тех случаях, когда заболевание развивается вначале постепенно, но затем приобретает тревожный или угрожающий характер.
Данное руководство предназначено преимущественно для молодых врачей, интернов и слушателей, которые только начинают приобщаться к дежурствам по скорой помощи как в больницах, так и, что особенно важно, в выездных бригадах догоспитального этапа. Именно эти врачи часто вынуждены принимать судьбоносное для больного решение: постановка диагноза, необходимость лечения и его вид, нуждаемость в домашнем или стационарном лечении, срочность госпитализации, способ транспортировки, оказание медицинской помощи дома, на месте происшествия, во время транспортировки больного и ее объем. В связи с этим развитие медицинской науки, в частности реаниматологии, обязывает врача скорой помощи знать и умело применять все совершенствующиеся способы оказания медицинской помощи в различных ситуациях.
Именно по этой причине мы сочли необходимым в первой главе, посвященной догоспитальному этапу, достаточно подробно изложить клиническое проявление наиболее опасных острых заболеваний органов брюшной полости и оказание медицинской помощи при них.
В стационаре, куда поступают больные с острыми заболеваниями живота, перед дежурным хирургом и реаниматологом встают неотложные вопросы о порядке обследования больного, составлении алгоритма консервативно-выжидательной лечебной тактики или хирургического вмешательства. Принимая решение об оперативном лечении, хирург вместе с анестезиологом должны будут продумать наиболее рациональный метод хирургического пособия в соответствии с характером заболевания и общим состоянием пациента.
Боли в животе по своему происхождению бывают висцеральные, воспалительного генеза, ишемического характера и обусловленные новообразованием (Cremins J.E., McNelly P.R., 1999).
Висцеральные боли бывают схваткообразные, в виде колики, «грызущие», возникают в разных отделах живота, как говорят, мультисегментарны. При схваткообразных болях и коликах больные ведут себя беспокойно, мечутся и не находят себе места.
Эти боли часто сопровождаются тошнотой и рвотой. В таких случаях одно только поведение больного позволяет заподозрить острую кишечную непроходимость, почечную или желчную колику.
Париетальные боли в животе почти всегда связаны с воспалительным процессом, более точно локализованы и всегда сопровождаются симптомами раздражения брюшины. В этих случаях больной лежит неподвижно, остерегается движений, которые усиливают боли. Совершенно очевидно, что речь идет о воспалительном процессе в каком-то органе брюшной полости, реже в самой стенке живота. Следует заметить, что большинство больных с острым аппендицитом и другими «хирургическими» причинами острых болей в животе во время проведения пальпации широко раскрывают глаза, в то время как больные с неспецифическими болями в животе в это время держат глаза закрытыми.
Особое место занимают боли рефлекторного характера. Хирургам хорошо известны боли при желчнокаменной болезни, иррадиирующие по ходу правого диафрагмального нерва в правое надплечье, ключицу, лопатку, а боли почечного происхождения — вниз, в паховую область и половые органы.
При наличии болей в животе, кроме анамнеза, важное значение имеет физикальное обследование больного. При осмотре (Inspectio) обращается внимание на форму живота: вздут или нет, симметричен или нет; «косопузие» свидетельствует о толстокишечной непроходимости на почве механического препятствия в сигмовидной кишке; имеется ли видимая на глаз перистальтика кишечника и т. д.
Пальпация (Palpatio) позволяет определить защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, нащупать увеличенный желчный пузырь, печень, селезенку, опухоль в брюшной полости, увеличенную или подвижную почку, которую необходимо искать в лежачем положении больного и стоя.
Важным приемом обследования больного при острых заболеваниях органов брюшной полости является аускультация (Auscultatio), позволяющая услышать усиленную (звучную) перистальтику кишечника при острой кишечной непроходимости или, наоборот, ее отсутствие при перитоните («гробовая тишина»), а также можно услышать шум падающей капли при кишечной непроходимости.
При перкуссии (Percussio) определяемый тимпанит свидетельствует о наличии газа в свободной брюшной полости, где его в естественных условиях не должно быть, или в избытке в просвете желудочно-кишечного тракта. В первом случае речь идет о перфорации полого органа, во втором, вероятно, о кишечной непроходимости. Притупление перкуторного звука свидетельствует об увеличении печени, селезенки, о наличии опухоли и жидкости в свободной брюшной полости, особенно в отлогих местах живота.
Не следует забывать о таком методе исследования, как сотрясение (Sucussio) передней брюшной стенки, которое позволяет услышать шум плеска и падающей капли, присущие кишечной непроходимости. Обязательным приемом обследования больного с абдоминальной патологией считается пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное исследование.
В диагностике острого живота важная роль принадлежит инструментальным методам исследования, о которых речь пойдет в соответствующих главах книги.
С течением времени все большее диагностическое значение приобретают лабораторные методы исследования, поэтому авторы сочли целесообразным посвятить им отдельную главу.
В отдельную главу руководства выделены некоторые терапевтические заболевания, создающие в ряде случаев клиническую картину острого живота. К таким заболеваниям относятся нижнедолевая острая пневмония, стенокардия, инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии. Такую ложную картину острого живота могут создавать спинная сухотка, дискогенный позвоночно-крестцовый радикулит, уремия, надпочечниковая недостаточность, отравления ртутью и свинцом, а также пищевая токсикоинфекция. В этих случаях для дифференциальной диагностики особое значение приобретают неторопливый сбор анамнеза, жилищные и профессиональные обстоятельства, температурная реакция организма в начале заболевания, исследование крови, ЭКГ и участие в обследовании больного терапевта, невропатолога, рентгенолога и др.
При диагностике острого живота следует особенно учитывать пожилой возраст больных. Известно, что причиной острых болей в животе у 25% больных старых возрастов являются заболевания желчевыводящей системы (Cremins J.E., Me Nelly P.R., 1999).
В случаях больших затруднений при распознавании острых заболеваний органов брюшной полости выручает лапароцентез и лапароскопия, о чем следует помнить и уметь их выполнять.
В заключение следует заметить, что проблема острого живота считается сложным разделом клинической хирургии и острой социальной проблемой.
Авторы
Размер: 4.9 mb
