Боль при раке - медицинская статья, новость, лекция

Боль при раке

Боль - это многомерное ощущение:

• биологически-чувственное,
• аффективно-эмоциональное,
• поведенческое,
• когнитивное,
• духовное,
• культурно-средовое.

Очень наглядно это видно в многообразных проявлениях боли при раке. Диагностика и лечение болевого синдрома у онкологических больных вытекает из этой концепции. Боль при раке может быть проявлением заболевания, следствием его специфической терапии; обусловлена стрессом, трудностями в адаптации, духовными, экзистенциальными, средовыми факторами. Боль может быть соматической, висцеральной или нейропатической. Также ее подразделяют на:

1. острую,
2. хроническую,
3. перемежающуюся.

Терапия рака в ряде случаев способствует развитию, например, периферической нейропатии, абдоминальных колик, болей в суставах, костях и в области послеоперационной раны. От 30 до 50% пациентов, получающих противоопухолевое лечение, испытывают при этом боль, от 70 до 90% больных с прогрессирующими стадиями рака страдают от боли. Боль может ассоциироваться со множеством других симптомов и состояний: с физиологической и когнитивной дисфункцией, аффективными нарушениями. Адекватное лечение боли при раке требует соответствующей оценки. Первая ступень оценки - вербальное самоописание пациента или тщательное наблюдение за пациентом, не способным к контакту.

Алгоритм лечения боли при раке

А. Соберите анамнез, проведите физикальное обследование, включающее неврологическую оценку. Расспросите пациента о характере боли. Изучите получаемое лечение.

Б. Определите причину боли. Если это симптом рака, то специфическая противоопухолевая терапия (химиотерапия, радиотерапия, хирургическое вмешательство) приведет к облегчению боли. Описанные виды лечения иногда предпринимаются и для облегчения многочисленных симптомов рака, в том числе боли. Краеугольный камень лечения рака — фармакотерапия. Американская ассоциация боли и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовали принципиальные документы и руководства по лечению боли при раке. Руководство ВОЗ включает пошаговую схему усиления агрессивности фармакотерапии. Согласно этой схеме выделяют пациентов с легким и умеренным болевым синдромом и начинают лечение с ненаркотических анальгетиков с добавлением адъювантов или без них. Адъювантная терапия может включать антидепрессанты, противоэпилептические средства, кофеин, стимуляторы, местные анестетики, глюкокортикоиды, радионуклиды, миорелаксанты, спазмолитики, антигистаминные средства, бензодиазепины, фенотиазин и бифосфонаты. Опиаты добавляют, если пациент не реагирует на другие методы терапии или если боль усиливается. Обычно их прописывают по строгой схеме, в промежутках между дозами добавляя при необходимости
другие лекарственные средства. Пероральный прием предпочтительнее сублингвального, чрескожного, ректального, подкожного или в/в введения. Внутривенная контролируемая пациентом анальгезия помогает оптимизировать контроль над болью. Достоверно известно, что при применении опиатов развивается физическая зависимость. Однако аддикция (бесконтрольное увеличение принимаемых доз) редко становится проблемой для пациентов, получающих соответствующую терапию и не имеющих в личном или семейном анамнезе эпизодов злоупотребления наркотиками. При использовании неадекватных доз может развиться псевдоадцикция; важно не перепутать ее с истинной зависимостью. Обращайте внимание на переносимость повышенных (в безопасных пределах) доз или применяйте смену препаратов.

В 70-90% случаев раковая боль эффективно лечится при использовании схемы ВОЗ, хотя она и не принимает в расчет другие полезные терапевтические методы. Например, лечебная физкультура полезна для поддержания функций и избегания снижения активности, детренированности и атрофии. Чрескожная электрическая стимуляция нервов, массаж, манипуляции, мобилизация, локальное согревание или охлаждение в некоторых случаях тоже полезны. Психологическая и поведенческая терапия включает методы релаксации (контролируемое дыхание, прогрессивная релаксация, визуализация), отвлекающие методики, управляемое наложение образа, гипноз, самогипноз, когнитивно-бихеворальные техники, поддерживающее обучение. Эти методы способствуют уменьшению эмоционального и физиологического дистресса и эффективно уменьшают выраженность боли.

В. Обдумайте интервенционное лечение, если неинвазивные методы борьбы с болью не позволяют адекватно облегчить боль. Вмешательства могут включать диагностическую или лечебную блокаду, нейролитическую блокаду, интратекальное введение лекарственных средств, нейрохирургические методы. Симпатическая блокада (например, блокада чревного сплетения или органных сплетений) может помочь в лечении висцеральной боли. Если диагностическая блокада эффективна, обдумайте нейролитическую блокаду спиртом или фенолом. Интратекальное введение опиатов приносит пользу пациентам, отвечающим на опиаты, но при использовании традиционных путей доставки не соответствует требованиям дозирования и контроля над побочными эффектами.

Комплиментарные и альтернативные методы имеют некоторую ценность и используются как экспериментальные. Примеры таких методов:

• акупунктура,
• китайская медицина,
• травы,
• питательные добавки,
• электромагнитная стимуляция волновой активности мозга.