Пороки сердца и беременность: анестезия - медицинская статья, новость, лекция

Пороки сердца и беременность

Сердечные заболевания во время беременности встречаются редко, но остаются основной причиной материнской смертности в результате предсуществующих заболеваний. Благодаря развитию неонаталогии, кардиологии и кардиохирургии все больше женщин с врожденными пороками сердца достигают детородного возраста. Как утверждает женская консультация Киев, ряд рожениц имеет поражения клапанов на фоне ревматизма, но большинству женщин протезирование клапанов осуществлялось по причине врожденных пороков сердца.

Анестезия при пороках сердца и беременности

A. Лучшим прогностическим признаком исхода для матери является функциональное состояние сердца до и во время беременности, оно же помогает определить необходимость инвазивного мониторинга во время родов. Полезным в этом отношении является классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца (The New York Heart Association, NYHA):

Класс I: Асимптоматическое течение Класс II: Появление симптомов при большей, чем обычно физической нагрузке

Класс III: Наличие симптомов при обычной физической нагрузке

Класс IV: Наличие симптомов в покое

В целом, пациентки с I и II классом имеют благоприятный прогноз, но во время беременности может происходить изменение функционального класса сердечной недостаточности, в частности при увеличении объема циркулирующей крови и сердечного выброса до максимальных значений (28— 30 недель гестации и ранний послеродовый период).

Б. Тип поражения сердца также влияет на риск для матери. При легочной гипертензии, синдроме Эйземенгера, коарктации аорты с вовлечением клапана и синдроме Марфана с поражением аортального клапана смертность может составлять 25—50%. Следует рекомендовать женщине стерилизацию и прерывание беременности в первом триместре. При вынашивании беременности до поздних сроков у пациенток с выраженным митральным стенозом (класс III и IV, либо наличие фибрилляции предсердий), выраженным аортальным стенозом или при наличии инфаркта миокарда в анамнезе следует ожидать смертности до 5-15%.

B. Физиологические изменения во время беременности могут значительно влиять на течение сердечного заболевания. Увеличение внутрисосудистого объема приводит к волемической перегрузке. Снижение системного сосудистого сопротивления увеличивает праволевый сброс. Усиление коагуляционной способности крови требует антикоагулянтной терапии. Сердечный выброс и ЧСС увеличиваются во время родов. Во время родов возникают изменения волемического статуса. Проконсультируйтесь с кардиологом для оптимизации состояния пациентки перед родами (постельный режим, агрессивная медикаментозная терапия и при необходимости инвазивный мониторинг). Замените варфарин на дальтепарин. На 36-й неделе замените его на подкожные инъекции гепарина (приблизительно 10 000 ед. каждые 8-12 ч) и проводите дважды в сутки контроль активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). При необходимости во время родов эффекты гепарина могут быть устранены введением протамина. Беременность не должна являться автоматическим противопоказанием для кардиохирургических вмешательств. Материнская смертность сравнима со смертностью небеременных пациенток, хотя смертность плода может быть высокой в случае преждевременных родов. По возможности планируйте хирургическое вмешательство на второй триместр беременности для снижения риска тератогенеза и преждевременных родов. Используйте высокий поток и давление (при экстракорпоральном кровообращении) для максимального увеличения маточного кровотока, после 24 недель гестации проводите мониторинг плода для оптимизации внутриматочной среды. Будьте готовы к возникновению брадикардии плода при переходе на искусственное кровообращение. Возможно использование гипотермии.

Г. Проводите смещение матки влево и осуществляйте кислородную поддержку в дородовом периоде и во время родов. Используйте регионарные методы анестезии при большинстве поражений сердца для сведения к минимуму колебаний сердечного выброса. Родоразрешайте пациенток в отделениях, где доступны специализированные виды лечения, в частности ведение критических состояний. Планируйте укороченный второй период родов с инструментальным родовспоможением при необходимости. Выбор тактики родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение) должен производиться с учетом акушерских, а не кардиологических особенностей (таблица ниже).

Большинству пациенток следует проводить профилактику бактериального эндокардита с применением 2 г ампициллина (при аллергии — ванкомицин 1 г и 1,5 мг/кг гентамицина). Регионарные методы анестезии, такие как продленная люмбальная эпидуральная или спинальная, либо комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, как правило, хорошо переносятся. Поддерживайте системное сосудистое сопротивление, при необходимости используйте фенилэфрин (мезатон). Роженицы с выраженными стенозами клапанов или праволевым шунтом (выраженные митральные и аортальные стенозы, легочная гипертензия или «синие» врожденные пороки) могут не переносить снижения системного сосудистого сопротивления или венозного возврата к правому желудочку. Анальгезия родов у таких пациенток может осуществляться интратекальным введением наркотических анальгетиков, как одномоментно, так и длительно через спинальный катетер, либо внутривенным регулируемым пациенткой введением наркотических анальгетиков и пудендальным блоком в период изгнания. Если для проведения кесарева сечения требуется общая анестезия, контролируемой кардиологической индукции анестезии, проводимой при необходимости с применением опиоидов, должна предшествовать профилактика аспирации с использованием Н2-гистаминоблокаторов, метоклопрамида и растворимых антацидов.

Д. Многие препараты, применяемые в акушерстве, обладают гемодинамическими эффектами, и их побочные эффекты могут быть опасны при специфических пороках сердца (таблица выше).