Этиологическое лечение хронического пиелонефрита - медицинская статья, новость, лекция

Все современные методы антибактериальной терапии хронического пиелонефрита (ХП) построены на некоторых принципах.

Принципы антибактериальной терапии хронического пиелонефрита (ХП)

♦    выбор медикаментов с учетом чувствительности возбудителя,

♦    ударная доза в начале лечения,

♦    сочетание и чередование препаратов разных групп,

♦    длительное лечение.

Трудности при реализации принципы антибактериальной терапии хронического пиелонефрита (ХП)

◊    Трудность выделения и посева микроорганизмов;

◊    У нас в стране мы можем определить чувствительность микрофлоры только к антибиотикам;

◊    Трудность создания определенной концентрации антибиотика в почках.

В связи с этими обстоятельствами, назначение антибиотиков зачастую проводится ex yuvantibus. Когда же их назначают не по экстренным показаниям, то необходимо сделать подряд несколько исследований мочи на бактериурию и чувствительность флоры к препаратам (антибиотикограмм).

Несмотря на широкое применение нитрофуранов и нитроксолина (5-НОК), микрофлора мочи больных хроническим пиелонефритом (ХП) сохраняет чувствительность к ним и в настоящее время. Эти препараты обладают широким спектром действия, избирательно выводятся почками. Выпускаются эти препараты главным образом в формах для перорального приема, что несколько снижает их эффективность, но удобно для длительного амбулаторного лечения.

Один из принципов лечения хронического пиелонефрита (ХП) - частая (обычно каждые 10-14 дней) смена антибактериальных средств, она обусловлена быстрым развитием резистентности к ним возбудителей.

В настоящее время большинство клиник рекомендует планировать длительность лечения антибактериальными средствами индивидуально в зависимости от характера процесса, сроков и степени исчезновения симптомов обострения.

Если клинические и лабораторные проявления рецидивирующего хронического пиелонефрита (ХП) исчезают в обычные сроки (3-4 недели), то поддерживающая терапия проводится еще несколько месяцев: в течение 1-го месяца - нитроксолин (5-НОК), или налидиксовая кислота (невиграмон), а в последующем 1 неделя каждого месяца - один из антибактериальных химиопрепаратов, а следующие 3 недели - настои и отвары растений, обладающих дезинфицирующим и мочегонным действием.

У больных с редкими рецидивами подобная терапия ограничивается двумя месяцами (общая длительность лечения 3 месяца), а при частых рецидивах ее продолжают до 3-4, а иногда 6 месяцев.

В настоящее время достаточно широкий выбор антибактериальных средств, способных оказать эффективную помощь при лечении больных пиелонефритами. Среди этих средств - антибиотики, фторхинолоны и нефторированные хинолоны, производные налидиксовой кислоты, производные нитрофурана, триметоприм и триметоприм в сочетании с сульфамстоксазолом, большая группа растительных антисептиков.

Антибиотики, применяемые при лечении пиелонефрита

Полусинтетические пенициллины

Аминопенициллины

♦    ампициллин - внутримышечно (в/м), внутривенно (в/в) - 1,5-2 г/сут на 4-6 инъекций

♦    амоксициллин - внутрь - 1,5-3 г/сут в 3 приема

Карбоксипенициллины

♦    карбенициллин - в/м - 4-8 г/сут на 4 инъекции

♦    тикарциллин - в/в - 12-18 г/сут на 4-6 инъекций

Уреидопенициллины

♦    азлоциллин (секуропен) - в/в - 8-12 г/сут на 3-4 инъекции

♦    мезлоциллин (байпен) - в/в - 6-15 г/сут на 3 инъекции

♦    пиперациллин - в/м, в/в - 4-6 г/сут на 2-3 инъекции

Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами ß-лактамаз

♦    Аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота) - внутрь - 1,125-1,875 г/сут в 3 приема, в/в - 3,6 г/сут на 3 инъекции

♦    Уназин (ампициллин + сульбактам) - внутрь - 0,375-0,75 г/сут на 2 инъекции

♦    Тиментин (тикарциллин + клавулановая кислота) - в/в 12,4-18,6 г/сут на 4-6 инъекций

♦    Тазоцин (пиперациллин + тазобактам) - в/в - 13,5 г/сут на 3 инъекции

Цефалоспорины 1, 2 и 3 поколения

1-е поколение цефалоспоринов

♦    цефазолин (кефзол) - в/м, в/в - 2,0 г/сут на 2 инъекции

♦    цефалексин (кефлекс) - внутрь - 0,5-1,0 г/сут в 2 приема

2-е поколение цефалоспоринов

♦    цефуроксим (зиннат) - внутрь - 0,25-0,5 г/сут в 2 приема

♦    цефаклор (цеклор) - внутрь - 0,75 г/сут в 3 приема

3-е поколение цефалоспоринов

♦    цефотаксим (клафоран) - 2,0-4,0 г/сут в 2 приема

♦    цефтазидим (фортум) - в/м, в/в - 1,0-2,0 г/сут на 2 инъекции

♦    цефтриаксон (роцефин) - в/м, в/в - 1,0-2,0 г/сут однократно

Карбопенемы

♦    меронем (меропенем) - в/в - 1.5 г/сут на 3 инъекции

♦    тиенам (имипенем + циластатин натрия) - в/м - 1,5 г/сут на 3 инъекции

Аминогликозиды

♦    гентамицин - в/м - 3-4 мг/кг в сутки на 3 инъекции

♦    амикацин - в/м, в/в - 10 мг/кг в сутки на 2-3 инъекции

♦    нетромицин - в/м - 4-6 мг/кг в сутки на 2-3 инъекции

Ряд из указанных антибиотиков обладает активностью и в отношении синегнойной палочки. Это - карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин, пиперациллин, цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, карбопенемы, а также тиментин и тазоцин. Следует иметь в виду, что тиментин в сочетании с аминогликозидами проявляет синергизм в отношении влияния на синегнойную палочку, но эти препараты не следует применять в одном растворе, так как в этом случае падает эффективность аминогликозида.

При известной чувствительности возбудителя предпочтение при выборе препаратов должно отдаваться антибиотикам с узким спектром действия. Последовательность выбора антибиотиков может быть следующей: аминопенициллины - цефалоспорины 1-го или 2-го поколения - уреидопенициллины - цефалоспорины 3-го поколения - карбоксипенициллины - карбапенемы или фторхинолоны. При тяжелом течении инфекционного процесса возможна комбинация указанных выше препаратов (за исключением карбопенемов и фторхинолонов) с аминогликозидами - гентамицином, амикацином, нетилмицином.

При эмпирическом выборе антибиотика для лечения пиелонефрита следует иметь в виду в настоящее время высокий процент устойчивых к ампициллину штаммов кишечной палочки. Следует помнить также, что тазоцин и карбапенемы, обладающие самым широким в настоящее время спектром действия, должны рассматриваться как препараты выбора при эмпирическом лечении лишь тяжелых внутрибольничных инфекций, чаше являющихся и смешанными, и полирезистентными.

И фторхинолоны, быстро создающие в моче концентрации, значительно превышающие минимальную ингибирующую для большинства из основных возбудителей пиелонефрита, должны рассматриваться как препараты резерва, используемые в первую очередь при осложненных инфекциях мочевых путей и почек.

Фторхинолоны

Монофторированные фторхинолоны

♦    пефлоксацин (абактал, пефлацин) - внутрь - 0,8-1,2 г/сут в 2 приема, в/в - 0,8 г/сут на 2 инъекции

♦    офлоксацин (таривид) - внутрь - 0,4 г/сут в 2 приема, в/в - 0,2-0,4 г/сут на 2 инъекции

♦    ципрофлоксацин (ципринол, ципробай, циплокс) - внутрь - 0.25-1.0 г/сут в 1 приема, в/в - 0,2-0,4 г/сут на 2 инъекции

Дифторированные фторхинолоны

♦    ломефлоксацин (максаквин) - внутрь - 0,4 г/сут однократно

Трифторированные фторхинолоны

♦    флероксацин (хинодис) - внутрь - 0,2-0.4 г/сут однократно

Нефторированные хинолоны

♦    нитроксолин (5-НОК) - внутрь - 0,4 г/сут в 4 приема

♦    оксолиновая кислота (грамурин) - внутрь 1,5 г/сут в 3 приема

♦    циноксацин (цинобак) - внутрь - 1,0 г/сут в 2 приема

Производные нафтиридина

♦    налидиксовая кислота (неграм, невиграмон) - внутрь - 2.0-4.0 г/сут в 4 приема

♦    пипемидовая кислота (патин, пипем) - внутрь - 0,8 г/сут в 2 приема

Другие антибактериальные средства, применяемые при лечении пиелонефрита

Производные нитрофурана

♦    нитрофурантоин, фуразилин (фурагин), фуразолидон внутрь - 0.2-0.4 г сут в 4 приема

♦    триметоприм - внутрь - 0.04-0.06 г/сут однократно

♦    триметоприм + сульфлметоксазол (ко-тримоксазол, септрин, бисептол) - внутрь - 0.96 г сут в 2 приема