0
Книга «Безопиоидная аналгезия в хирургии» (Овечкин А.М., издание 2019 года) описывает принципы мультимодальной аналгезии больных в послеоперационном периоде, с преимущественным использованием безопиоидных аналгетиков.
Предисловие к книге «Безопиоидная аналгезия в хирургии»
В течение многих десятилетий монотерапия опиодными анальгетиками оставалась (и остается) «золотым стандартом» послеоперационного обезболивания в большинстве стран мира. Ретроспективное исследование, включившее более 300 000 пациентов 380 клиник США, результаты которого были опубликованы в 2013 г., показало, что опиоиды в послеоперационный период получали более 95% из них.
Данные доклада Международного комитета по контролю за наркотиками при ООН 2010 г. свидетельствуют о том, что по среднему потреблению наркотических анальгетиков США (39 487 статистических условных доз на 1 млн человек в сутки) лидируют в мире, практически в 2 раза опережая находящуюся на втором месте Канаду (20 632 статистические условные дозы на 1 млн человек в сутки). Россия в этом рейтинге занимает скромное 181-е место (107 статистических условных доз на 1 млн человек в сутки, то есть в 369 раз меньше, чем в США).
В многочисленных научных публикациях многократно подчеркивались безальтернативность опиоидной аналгезии в хирургии, ее высокая эффективность, отсутствие «потолочного» эффекта опиоидных анальгетиков и т.д. Казалось бы, все хорошо. Однако не все так однозначно.
В 2017 г. июльский номер авторитетного журнала «Anesthesia & Analgesia» представил статью, название которой можно перевести как «Опиоидная эпидемия в Америке: анализ предложения и спроса». В этой работе американские авторы сообщают о гигантском увеличении назначения опиоидных анальгетиков в США с целью купирования как острой, так и хронической боли. Использование препаратов этой группы возросло с 43,8 млн назначений в 2000 г. до 89,2 млн в 2010 г. И медицинское, и криминальное употребление опиоидов является причиной смерти более 30 000 американцев в год, причем имеют место тенденции роста. В 2015 г. более 2 млн американцев страдали от опиоидной зависимости, обусловленной назначением препаратов этой группы с лечебной целью. Безусловно, в основном речь идет о пациентах, принимающих опиоиды на постоянной основе с целью лечения хронической боли. В то же время одним из факторов формирования наркотической зависимости авторы считают все более расширяющееся применение опиоидов в анестезиологической практике, в частности высокую послеоперационную стартовую дозу (менее 700 мг/сут в морфиновом эквиваленте) и длительность назначения не менее 10 сут.
Проблема индуцированной послеоперационным назначением опиоидов наркотической зависимости не очень актуальна для нашей страны, поскольку широкому применению этих препаратов в послеоперационный период препятствуют сохраняющиеся в России законодательные ограничения их использования.
Возникновение зависимости не кажется нам главной проблемой, связанной с использованием опиоидных анальгетиков. За последние годы накопилось слишком много негатива в отношении влияния опиоидов на течение послеоперационного периода. Оставив за скобками традиционные («студенческие») побочные эффекты препаратов этой группы (угнетение дыхания, моторики желудочно-кишечного тракта, избыточная седация, тошнота, рвота, кожный зуд и т.д.), давайте вспомним отрицательные факторы, выявленные буквально в последние 10-15 лет. К ним относятся:
- опиоид-индуцированная послеоперационная гипералгезия (один из значимых факторов риска формирования хронического послеоперационного болевого синдрома);
- обусловленная опиоидной аналгезией послеоперационная иммуносупрессия (доказанное в экспериментальных и клинических исследованиях повышение риска образования метастазов и рецидивов злокачественной опухоли на фоне послеоперационного обезболивания опиоидами вообще и морфином в особенности);
- индуцированное опиоидами снижение мощности местных анестетиков. Механизмы последнего до конца не изучены, предполагают опиоид-индуцированное снижение количества открытых Na+-каналов (как известно, местные анестетики взаимодействуют только с открытыми, актированными Na+-каналами). В качестве еще одного фактора резистентности рассматривается изменение активности спинальных нейронов за счет способности морфина воздействовать на микроглию задних рогов спинного мозга.
О необходимости разработки и внедрения в практику методов безопиоидного или практически безопиоидного послеоперационного обезболивания еще в конце XX в. впервые заговорили наши западные коллеги, в частности датский профессор Хенрик Келет, основоположник популярного ныне подхода «fast-track surgery». Что заставило представители страны, на протяжении многих лет лидировавшей в Европе по объемам назначения опиоидных анальгетиков, поставить вопрос о резком ограничении их использования? Очевидно, несоответствие назначения массивных доз опиоидов и связанных с ними побочных эффектов самому принципу «fast-track surgery» и более современной концепции ускоренного послеоперационного восстановления пациентов (Enhanced recovery after surgery - ERAS).
Учитывая сложившуюся в настоящее время ситуацию, а также принимая во внимание негативное влияние опиоидов на частоту послеоперационных осложнений и даже летальность, важной задачей теперь считают минимизацию использования мощных опиоидов. Многие пациенты впервые встречаются с препаратами этой группы в периоперационном периоде, при этом необходимо учитывать, что бесконтрольное применение препаратов данной группы может принести к передозировкам и даже летальному исходу. Растет число хирургических пациентов, имеющих фоновую опиоидную зависимость (в том числе страдающих хроническими болевыми синдромами, по поводу которых были назначены опиоидные анальгетики).
Кроме того, увеличивается количество хирургических вмешательств, выполняемых в стационаре одного дня, когда «бремя обезболивания» и своевременной отмены опиоидных анальгетиков ложится на самого пациента и ухаживающих за ним родственников. В этой ситуации использование неопиоидных анальгетиков, адъювантных препаратов, а также различных вариантов регионарных блокад должно рассматриваться как неотъемлемая часть периоперационной стратегии ведения пациентов. В книге «Безопиоидная аналгезия в хирургии» мы не будем рассматривать применение тех или иных вариантов регионарной аналгезии в периоперационный период. Это отдельная тема, требующая отдельной монографии. Речь пойдет о системной фармакотерапии послеоперационной боли.
В настоящее время основой концепции послеоперационного обезболивания является принцип мультимодальной аналгезии. Мультимодальная аналгезия подразумевает одновременное назначение двух и более препаратов с разными механизмами действия, воздействующих на разные уровни формирования болевого синдрома. Основой мультимодальной аналгезии являются комбинации неопиоидных анальгетиков и адъювантов, часто в сочетании с методами регионарной аналгезии. Лишь при недостаточной эффективности данного подхода назначаются опиоидные анальгетики. В любом случае мультимодальная аналгезия обеспечивает опиоидсберегающий эффект, то есть максимальное снижение эффективных доз опиоидов до того уровня, при котором они не оказывают негативного влияния на течение послеоперационного периода.
Доступные в Российской Федерации неопиоидные анальгетики включают нестероидные противовоспалительные средства, парацетамол и нефопам. В качестве наиболее перспективных адъювантных средств сегодня рассматриваются:
- антагонисты N-метил-D-аспартатных рецепторов (кетамин в субанестетических дозах и сульфат магния);
- габапентиноиды (габапентин и прегабалин) при наличии в структуре послеоперационного болевого синдрома нейропатического компонента;
- внутривенная инфузия 2% лидокаина (в частности, как альтернатива эпидуральной аналгезии при лапароскопических операциях);
- селективный агонист а2-адренорецепторов — дексмедетомидин;
- глюкокортикоид — дексаметазон.
Овечкин А.М.
Размер: 2 mb
