Седация у пациентов отделений интенсивной терапии - медицинская статья, новость, лекция

Седация является важным компонентом лечения пациентов отделений интенсивной терапии. Она необходима для уменьшения дискомфорта и беспокойства у пациента при выполнении таких процедур, как интубация трахеи, вентиляция легких, санация трахеобронхиального дерева и физиотерапия. Седативная терапия позволяет свести к минимуму чувство тревоги, а также обеспечить хороший отдых и сон. Обезболивание является почти универсальным требованием для пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ).

Адекватная седация и обезболивание улучшают метаболический ответ на оперативное вмешательство и травму. Избыточная или недостаточная седация и обезболивание могут стать причиной повышения частоты осложнений. Например, избыточная седация может вызвать гипотензию, задержку перевода на спонтанное дыхание, кишечную непроходимость, тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ), тошноту, иммуносупрессию и увеличение сроков выздоровления. Недостаточная седация может стать причиной гипертензии, тахикардии, увеличения потребления кислорода, ишемии миокарда, ателектазов, непереносимости интубационной трубки и инфекционных осложнений.

Уровень седации в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) широко варьирует от полного отсутствия сознания и обездвиженности до состояния бодрствования и комфорта. Идеальный режим седативной терапии содержит много компонентов, но к ключевым элементам относятся: уменьшение тревоги и восприятия боли, амнезия, сон и мышечная релаксация.

Основой седации является фармакотерапия, однако другие составляющие также важны:

♦    Общение и доверительные отношения между пациентом и персоналом;

♦    Благоприятный микроклимат (влажность, освещение, температура, шум);

♦    Объяснение пациенту сущности предстоящей процедуры;

♦    Устранение чувства жажды и голода, опорожнение толстого кишечника и мочевого пузыря;

♦    Разнообразная обстановка - например, посещение родственников, радио, возможность вымыться / побриться;

♦    Нормальный суточный ритм - синхронизировать с чередованием дня и ночи.

Оценка уровня сознания

Дозировка обычно используемых седативных и болеутоляющих препаратов широко варьирует между пациентами вследствие различий в метаболизме и фармакодинамике. Методика оценки уровня седации должна обеспечивать возможность проведения строго индивидуальной седативной терапии. Любая система оценки должна быть простой, быстро выполнимой, неинвазивной и, что наиболее важно, воспроизводимой. С этой целью использовался мониторинг физиологических изменений, измерение концентрации препаратов в сыворотке крови, нейрофизиологические методики, такие как ЭЭГ, мониторинг спонтанной биоэлектрической активности мозга и сократимости нижнего отдела пищевода, но все они являются как дорогостоящими, так и ненадежными методами оценки уровня седации.

Самые лучшие системы основаны на клинической оценке. Одной из наиболее распространенных является шкала Ramsay, согласно которой выделяют шесть уровней седации.

Шкала Ramsay

1.    Возбужден, взволнован;

2.    Адекватен, ориентирован и спокоен;

3.    Отвечает только на устные команды;

4.    Спит, но быстро отвечает на громкие слуховые стимулы или легкое постукивание по переносице;

5.    Спит, но медленно отвечает на громкие слуховые стимулы или легкое постукивание по переносице;

6.    Спит, не отвечает.

Оценка уровня седации должна выполняться ежечасно, но если состояние пациента стабилизируется, частоту исследования можно уменьшить. Для пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ) приемлемыми считаются от 2 по 5 из предложенных уровней седации.

При увеличении количества баллов врач должен провести дифференциальный диагноз между избыточной седацией, снижением уровня сознания вследствие неврологических / биохимических расстройств и ОИТ-ассоциированной депрессией.

Как правило, целью седации для большинства пациентов является состояние сонливости, но с возможностью легкого пробуждения и взаимодействия с персоналом. Это позволяет ускорить перевод пациента на спонтанное дыхание с использованием режима SIMV и триггерной вентиляции легких (например, поддержкой давлением). Глубокая седация (при необходимости с применением миорелаксантов) показана в случае тяжелой ЧМТ, критическом нарушении оксигенации (уменьшает работу дыхания и улучшает грудной комплайнс) и некоторых других заболеваниях, например, столбняке.

Препараты, используемые для седации

"Идеальный" седативный препарат должен обладать следующими качествами:

♦    Сочетание седации и обезболивания;

♦    Минимальное побочное влияние на сердечно-сосудистую систему;

♦    Управляемые побочные эффекты на дыхательную систему;

♦    Быстрое начало и окончание действия;

♦    Отсутствие аккумуляции при почечной / печеночной дисфункции;

♦    Неактивные метаболиты;

♦    Дешевизна;

♦    Отсутствие взаимодействия с другими препаратами, применяемыми в отделениях интенсивной терапии (ОИТ).

Такого препарата нет, поэтому обычно приходится использовать комбинации традиционных лекарственных средств. Седативные препараты можно применять в виде инфузии и болюсного введения. Как правило, при различных процедурах поддерживающая инфузия предпочтительней болюсного введения, хотя она приводит к более высокой совокупной дозе.

Бензодиазепины

Бензодиазепины являются особенно полезными препаратами для седативной терапии, так как обладают анксиолитическим и противосудорожным действием, обеспечивают амнезию и, кроме гипнотического эффекта, вызывают умеренную миорелаксацию. Эти эффекты опосредованы депрессией повышенной возбудимости лимбической системы за счет связывания препарата с гамма-аминомасляная кислота-(ГАМК)-бензодиазепиновым рецепторным комплексом. Бензодиазепины характеризуются минимальным угнетающим действием на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, а также синергичны с опиоидами. Однако быстрое болюсное введение может вызвать как гипотензию, так и остановку дыхания. Все бензодиазепины метаболизируются в печени.

Наиболее распространенными представителями этого класса являются диазепам, мидазолам и лоразепам.

Диазепам

Популярность диазепама уменьшается, так как он имеет активные метаболиты (особенно нордесметил-диазепам) с длительным периодом полувыведения и способностью к аккумуляции, преимущественно у пожилых людей и пациентов с нарушением функции печени. Диазепам безопасен при разумном дозировании в виде одиночных болюсных введений.

Мидазолам

Мидазолам жирорастворим при pH=7 и водорастворим при pH=4. Существование водорастворимой формы позволяет избежать использования специальных растворителей и тем самым уменьшить раздражающее действие в месте инъекции. Мидазолам имеет 3 метаболита, один из которых (1-гидроксимидазолам) может аккумулировать у критических больных. В норме период полувыведения составляет 2 часа, но может достигать нескольких дней при длительной седации критически больных пациентов.

Лоразепам

Лоразепам подвергается глюкуронированию, имеет неактивные метаболиты и поэтому может более широко использоваться, особенно при заболеваниях печени.

Передозировку или аккумуляцию бензодиазепинов можно купировать флумазенилом, антагонистом бензодиазепиновых рецепторов. Он должен вводиться дробно, так как большие дозы могут вызвать судороги. Флумазенил имеет период полувыведения 1 час, поэтому может потребоваться длительная инфузия препарата.

Сила действия, эффективность и фармакокинетика бензодиазепинов широко варьирует между пациентами, следовательно доза препарата должна титроваться по уровню седации.

При длительном введении бензодиазепинов доза препарата должна быть постепенно уменьшена, а при выходе из под седации (появление бессонницы, тревоги, дисфории и потливости) дозировку препарата необходимо увеличить.

Пропофол (2,6-диизопропилфенол)

Пропофол также действует через ГАМК-рецепторы, но в отличном от бензодиазепинов месте. Первоначально пропофол разрабатывался как внутривенный анестетик. Он имеет быстрое начало действия, метаболизируется как в печени, так и внепеченочным путем. По своим свойствам пропофол безупречен для постоянной инфузии. Пробуждение обычно наступает через 10 минут, но при длительном использовании препарат может накапливаться, особенно у тучных пациентов. Пропофол используется в виде эмульсии, его введение может вызвать болезненность и тромбофлебит, поэтому желательно, чтобы инфузия препарата проводилась через крупную периферическую или центральную вену. Длительная инфузия пропофола может привести к увеличению уровня триглицеридов и холестерина. Более того, препарат не разрешен для использования у детей, так как именно нагрузкой жирами объясняются некоторые случаи летального исхода. Теоретическая максимальная рекомендуемая доза составляет 4 мг/кг/час.

К недостаткам препарата относится угнетающее действие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, особенно при сепсисе, гиповолемии и у пожилых пациентов. При инфузии пропофола моча может окраситься в зеленый цвет.

Кетамин

Кетамин воздействует на N-метил-D-аспартат (NMDA) рецепторы. В субанестетических дозах кетамин вызывает седацию и анальгезию. Однако с этой целью препарат обычно не используется, так как он может привести к повышению АД, ВЧД и частоты сердечных сокращений. Также кетамин вызывает возникновение галлюцинаций, которых можно избежать при одновременном назначении бензодиазепинов.

Кетамин не аккумулирует и, благодаря своим бронхорасширяющим свойствам, может играть важную роль при тяжелой астме.

Этомидат

Этомидат ранее использовался в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) в виде инфузии, но в настоящее время от его применения отказались, так как было выявлено, что препарат вызывает угнетение функции надпочечников даже после однократного введения.

Барбитураты

Барбитураты (например, тиопентал) использовались преимущественно в лечении пациентов с ЧМТ и судорожным синдромом. Барбитураты вызывают значительное угнетение сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также аккумулируют при постоянной инфузии, что приводит к длительному периоду восстановления. В настоящее время тиопентал обычно используется при выраженном повышении ВЧД, для индукции "барбитуровой комы", а также для купирования неуправляемой судорожной активности.

Бутирофеноны и фенотиазины

Препараты этой группы классифицируют как "большие" транквилизаторы. Они продолжают использоваться в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), особенно у пациентов с тревогой / делирием. "Скользящий" режим дозирования галоперидола особенно полезен у пациентов с делирием. Повторные введения препарата (при отсутствии эффекта в течение 15 минут) продолжаются, пока не будет достигнут достаточный уровень седации.

Галоперидол характеризуется минимальным угнетением дыхания и оказывает меньшее а-блокирующее (а следовательно, гипотензивное) действие в сравнении с аминазином. К другим побочным эффектам относятся удлинение интервала QT (соблюдать осторожность при сочетании с эритромицином), экстрапирамидные эффекты и злокачественный нейролептический синдром.

Клофелин

Клофелин является наиболее известным из α₂-агонистов, кроме того он имеет свойства α₁-агониста. Дексмедетомидин относится к более специфичным α₂-агонистам, но он дорого стоит и редко есть в наличии.

Клофелин особенно полезен у пациентов с симпатической гиперактивностью (например, при отмене алкоголя, столбняке), так как он ингибирует высвобождение катехоламинов. Кроме того, клофелин синергичен с опиоидами и ингибирует ноцицептивные импульсы в спинном мозге, обеспечивая обезболивающий эффект.

Клофелин противопоказан при гиповолемии, может вызвать гипотензию, брадикардию и сухость во рту.

Хлорметиазол

Хлорметиазол является производным витамина В₁ и широко используется для лечения тремора при делирии. Он не вызывает депрессии дыхания и является антиконвульсантом.

Хлоралгидрат

Хлоралгидрат обычно используется в педиатрической практике в качестве дополнения к бензодиазепинам, например, мидазоламу. Он метаболизируется в печени с образованием активного соединения (трихлорэтанол). Метаболиты могут аккумулировать при почечной дисфункции.

Ингаляционные анестетики

Изофлюран в концентрации, близкой к 0,6%, обеспечивает хорошую длительную седацию с минимальными побочными эффектами на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, а также быстрое пробуждение пациентов. Загрязнение помещения отработанными газами и их удаление затрудняют использование ингаляционных препаратов, также как и необходимость включения испарителя в дыхательный контур аппарата ИВЛ. При метаболизме метоксифлюрана образуются ионы фтора, которые могут вызвать почечную недостаточность. Более новый препарат десфлюран показал свою эффективность и быстрое окончание действия при проведении седативной терапии.

Препараты, используемые для анальгезии (в комбинации с седацией)

Опиоиды являются основой лечения и кроме выраженного обезболивающего действия обладают седативным, противокашлевым (подавляют кашель) и гипнотическим эффектами. Они воздействуют на опиоидные рецепторы, классифицированные в 80-е годы на ОП₁ (раньше "дельта"), ОП₂ (раньше "каппа") и ОП₃ (раньше "мю").

Большинство из благоприятных эффектов опосредованы через ОП₃ рецепторы. Негативные эффекты включают желудочно-кишечный стаз и угнетение дыхания. Более новые опиоиды имеют мало побочных эффектов, а также меньше аккумулируют. Однако следует помнить и о других методах обезболивания, например нестероидных противовоспалительных препаратах (НПВП), парацетамоле, регионарной анальгезии (особенно эпидуральная инфузия у послеоперационных больных / при травме нижних конечностей).

Морфин

Это наиболее часто используемый препарат. Все другие опиоиды оцениваются относительно морфина, хотя некоторые более новые препараты имеют специфические преимущества. Необходимая для обезболивания доза сильно варьирует и может обеспечиваться как периодическими болюсными введениями (существуют недостатки пикового и остаточного действия препарата, но меньше аккумулирует), так и в виде постоянной инфузии.

Морфин метаболизируется главным образом в печени на два основных продукта: морфин-3-глюкуронид и морфин-6-глюкуронид. Оба метаболита выделяются почками и могут накапливаться при почечной недостаточности. Морфин-6-глюкуронид обладает самостоятельной длительной седативной активностью. Морфин оказывает минимальное действие на сердечно-сосудистую систему за исключением случаев болюсного введения большой дозы препарата пациенту с гиповолемией или при высвобождении гистамина. Морфин относительно противопоказан при бронхиальной астме и почечной недостаточности, а также должен вводиться с осторожностью при неустраненной гиповолемии. Однако при почечной недостаточности препарат можно использовать, увеличив интервалы между болюсными введениями или уменьшив скорость инфузии. В норме длительность действия морфина после однократного введения составляет около 2 часов. При печеночной недостаточности необходимо соблюдать осторожность в дозировании морфина (как и всех других опиоидов). Фентанил. Фентанил является сильным синтетическим опиоидом, полученным из петидина. Он относится к препаратам короткого действия и характеризуется быстрым наступлением эффекта. Однако при длительной инфузии фентанила продолжительность действия препарата соответствует морфину, хотя фентанил и не аккумулирует при почечной недостаточности. Он не вызывает высвобождения гистамина и подходит для обезболивания гемодинамически нестабильных пациентов.

Альфентанил

Альфентанил является одним из новых синтетических опиоидов. Вследствие малого объема распределения альфентанил начинает действовать примерно в пять раз быстрее, чем фентанил, несмотря на меньшую жирорастворимость. Также альфентанилу не свойственна аккумуляция. Он безопасен при почечной недостаточности. Продолжительность действия альфентанила приблизительно в три раза короче фентанила. Он характеризуется минимальным действием на сердечно-сосудистую систему и обладает сильным противокашлевым эффектом. Хотя альфентанил оказывает незначительное седативное действие, он обладает многими из качеств, желательных для идеального анальгетика в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Альфентанил является относительно дорогостоящим препаратом.

Петидин

Не подходит для использования в виде инфузии, так как его метаболит (норпетидин) может аккумулировать и вызывать судороги.

Ремифентанил

Является опиоидом ультракороткого действия и метаболизируется неспецифическими эстеразами в крови и тканях. Он имеет быстрое начало действия и не аккумулирует после инфузии даже при органной дисфункции. Однако ремифентанил очень дорогой препарат и может вызывать значительную брадикардию.

Налоксон

Является специфическим антагонистом ОП₃ (раньше "мю") рецепторов и полностью устраняет соответствующие эффекты всех опиоидов. Из-за риска вызвать у некоторых пациентов аритмию или судороги, титровать налоксон следует постепенно.

Препараты, используемые для мышечной релаксации

У некоторых пациентов появляется необходимость дополнить седацию и анальгезию мышечной релаксацией.

Показания к мышечной релаксации включают:

♦    Реанимационные мероприятия (включая интубацию трахеи);

♦    Рефрактерная гипоксемия (например, ОРДС) - уменьшается потребление кислорода и улучшается комплайнс грудной стенки;

♦    Повышенное внутричерепное давление - предотвратить кашель и сопротивление пациента вентиляции легких;

♦    Эпилептический статус или столбняк;

♦    Транспортировка пациента;

♦    Инверсированное отношение вдох:выдох и вентиляция легких на животе.

Необходимо помнить, что миорелаксанты не влияют на уровень сознания или комфорта пациента и поэтому их следует по возможности избегать. Стандартной клинической методики мониторинга уровня сознания у обездвиженных больных нет, поэтому необходимо применять достаточно большие дозы седативных препаратов. В Великобритании использование миорелаксантов снизилось с 90% в 80-х годах до 10% в 90-х годах.

Некоторые применяемые в анестезиологии релаксанты (такие как кураре) мало подходят для отделениях интенсивной терапии (ОИТ), потому что вызывают гипотензию и высвобождение гистамина.

Суксаметоний

Суксаметоний преимущественно используется для экстренной интубации трахеи, однако он повышает уровень калия в сыворотке крови и поэтому его нельзя применять при почечной недостаточности. Через 48 часов после получения обширных ожогов или травмы спинного мозга также возникает чрезмерное высвобождение калия.

Панкуроний

Панкуроний характеризуется длительным действием, но может вызвать нежелательную тахикардию и накапливается при почечной недостаточности.

Векуроний

Векуроний является аналогом аминостероида панкурония, но оказывает минимальные побочные эффекты на сердечно-сосудистую систему. Он подходит для интубации и для инфузии (болюсная доза 0,1 мг/кг, инфузия 1-2 мкг/кг/мин), но может накапливаться при почечной недостаточности.

Атракурий (бензилизохинолин)

Атракурий (бензилизохинолин) метаболизируется элиминацией Хоффмана (спонтанной) и гидролизом неспецифическими эстеразами. Его метаболиты не активны и не накапливаются при почечной или печеночной дисфункции. При болюсном введении иногда возникает высвобождение гистамина. Восстановление нервно-мышечной проводимости происходит в пределах 1 часа независимо от длительности инфузии. Доза для интубации трахеи 0,5 мг/кг, инфузии 4-12 мкг/кг/мин. В идеале должен проводится мониторинг нервно-мышечной проводимости стимулятором периферического нерва (например, TOF-режим). Также необходимо оценивать реакцию сердечно-сосудистой системы на ноцицептивные стимулы. Необходимость создания полной "хирургической" миорелаксации возникает редко.

Проблемы, связанные с миорелаксацией

♦    Пациенты могут получать неадекватную седацию и находиться в сознании. Прекратив на время введение релаксантов можно восстановить мышечную функцию и оценить уровень седации;

♦    Аккумуляция миорелаксантов, особенно аминостероидов, при ОПН;

♦    Сохранение длительной миоплегии после отмены миорелаксантов (вследствие аккумуляции);

♦    Развитие тяжелой миопатии у критических больных с полинейропатией (особенно если использовались стероиды);

♦    Потеря защитных рефлексов;

♦    Тенденция к избыточной седации;

♦    Усиление миорелаксации вследствие других факторов у пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ), например, гипокалиемия, аминогликозидные антибиотики, гипофосфатемия.

Рекомендации по седации пациентов в отделениях интенсивной терапии

Пациенты без ИВЛ

Боль должна купироваться опиоидными анальгетиками путем титрования до желаемого уровня. Способность пациента к сотрудничеству с персоналом позволяет использовать положительные качества пациент-контролируемой анальгезии. У отдельных больных идеальным выбором являются регионарные методики. Необходимо использовать комбинации с простыми анальгетиками и выявлять другие причины болевого синдрома, например, полный мочевой пузырь.

Послеоперационная / кратковременная механическая вентиляция легких

Если есть возможность, можно использовать комбинацию альфентанила и пропофола. Эта методика позволяет при необходимости быстро разбудить пациента, однако она действительно выгодна, если продолжительность седации менее 72 часов. Иногда большая стоимость короткодействующих препаратов может быть противопоставлена более высокой скрытой цене замедленного отлучения от ИВЛ / продленного нахождения в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Альтернативной комбинацией препаратов для седации является сочетание бензодиазепинов и морфина.

Длительная механическая вентиляция легких

При длительной ИВЛ использовать препараты ультракороткого действия нелогично, а препараты длительного действия неизбежно затягивают процесс перевода на спонтанное дыхание.

Недавнее рандомизированное слепое контролируемое исследование показало, что при ежедневных перерывах в инфузии седативных препаратов у критически больных уменьшается продолжительность механической вентиляции легких и длительность нахождения в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Инфузия прекращалась до тех пор, пока пациент не приходил в сознание и не начинал выполнять инструкции, либо появлялись тревога и дискомфорт. В этом исследовании использовались морфин с мидазоламом или пропофолом. Ежедневное пробуждение пациентов позволяет предотвратить чрезмерное введение этих препаратов. Необходимо помнить, что избыточная седация приводит к увеличению продолжительности нахождения в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Возможность применения предложенной методики перерыва в седации должна рассматриваться ежедневно у всех пациентов.

В некоторых центрах используют более новую методику седативной терапии - контролируемая пациентом седация. При этом проводится титрование дозы пропофола по аналогии с морфином / фентанилом / петидином в случае контролируемой пациентом анальгезии. Это очень эффективная методика у проснувшихся и ориентированных больных. Она уменьшает потребность в уходе, безопасна и управляется пациентом. Однако для контролируемой пациентом седации требуется специализированное дорогое оборудование. Кроме того, данная методика не подходит для большинства пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ).

Заключение по статье "Седация у пациентов отделений интенсивной терапии"

Достаточный уровень седации можно достигнуть простыми комбинациями препаратов. Избыточная седация широко распространена, но использование специализированных шкал и адекватное обеспечение средним медицинским персоналом позволяет уменьшить ее встречаемость. Седативная терапия должна ежедневно обсуждаться, точно также как вазопрессорная / инотропная поддержка. Седация должна назначаться на индивидуальной основе, так как потребность в ней широко варьирует. В некоторых случаях бывает достаточно одной анальгезии.