Интенсивная терапия отравлений - медицинская статья, новость, лекция

Передозировка лекарств и отравление ядами являются распространенными причинами поступления больных в отделения неотложной помощи. В Великобритании они составляют 3-5% всех случаев госпитализации в отделения неотложной помощи и сопровождаются более, чем 2000 случаями смертельных исходов в год. Передозировка лекарств является наиболее частым проявлением самоповреждающего поведения, что может осложнять лечение. Тем не менее, большинство пациентов этого профиля либо молоды, либо не страдают значимыми сопутствующими заболеваниями. В связи с этим, адекватная терапия в большинстве случаев позволяет добиться полного выздоровления.

Общие принципы интенсивная терапия отравлений

Многие препараты (например, опиаты, трициклические антидепрессанты, бензодиазепины) при передозировке могут вызывать значительную депрессию функций сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, в связи с чем неотложная помощь всегда должна начинаться с быстрой первичной оценки этих систем и реанимационных мероприятий - восстановления проходимости дыхательных путей, восстановления дыхания и кровообращения. В дальнейшем тщательный сбор анамнеза и обследование, в большинстве случаев, может указать на тяжесть отравления и подсказать направление лечения. Принципы лечения включают мероприятия, уменьшающие всасывание, ускоряющие элиминацию, а также общие реанимационные мероприятия, поддерживающие работу жизненно важных органов, и, если возможно, применение специальных антидотов. В случае, когда возникают сомнения относительно степени риска или правильности лечения, рекомендуется обратиться за помощью в "Информационную службу по отравлениям".

Анамнез при отравлениях

Необходимо тщательно собрать сведения о принятом лекарстве или лекарствах. Эти сведения должны включать название принятых препаратов, количество, лекарственную форму, время приема лекарства и принимались ли другие вещества, такие как алкоголь или психотропные препараты, которые значительно влияют на клиническое состояние больного или клиренс препарата, вызвавшего отравление. Необходимо отметить наличие принятых таблеток в рвотных массах. Тем не менее, наличие рвоты не предотвращает тяжелой интоксикации.

Медицинский, социальный и психиатрический анамнез, а также указания на хронический прием каких-либо препаратов помогают выявить пациентов группы высокого риска и правильно выработать тактику лечения.

Больные могут отказаться сообщить необходимые сведения или не способны это сделать, поэтому необходимо ориентироваться на прямые или косвенные данные, которые могут быть получены из доступных источников (например, упаковки от лекарств, бригада скорой помощи, свидетели, предыдущие суицидальные попытки, оставленные пациентом записи и др.).

Обследование при отравлениях

Необходимо повторно оценить состояние дыхательных путей, системы дыхания и кровообращения и, при необходимости, провести мероприятия, устраняющие возникшие нарушения. Они включают простейшие приемы поддержания проходимости дыхательных путей, применение элементарных устройств для поддержания проходимости дыхательных путей и/или интубацию трахеи. Уровень сознания больного может служить показателем тяжести отравления, определяет риск нарушения проходимости дыхательных путей и указывает на возможный объем необходимой интенсивной терапии. Уровень сознания может быть быстро оценен с помощью шкалы AVPU (шкала, оценивающая наличие у пациента беспокойства, либо реакции на обращенную речь, либо реакции на болевой раздражитель, либо отсутствие сознания - прим. перев.) или с помощью обычной шкалы Глазго (хотя последняя разработана не для этих целей). При оценке по ШКГ < 8 баллов (либо, если имеется ответ лишь на болевое раздражение) повышается риск нарушения проходимости дыхательных путей, в этом случае показана интубация трахеи, если не ожидается быстрое улучшение состояния больного.

Особое внимание должно быть уделено работе системы внешнего дыхания, особенно при отравлении препаратами, обладающими седативным эффектом. Необходимо оценить частоту дыхания и дыхательный объем, а также сатурацию артериальной крови с помощью пульсоксиметра. Низкая частота дыхания в сочетании со снижением сатурации крови кислородом может свидетельствовать о гиповентиляции, но следует отметить, что нормальные показатели сатурации не исключают гиперкапнию или даже гипоксию при отравлении монооксидом углерода. Если имеются какие-либо сомнения, то необходимо определить газовый состав крови. Тахипноэ наблюдается при метаболическом ацидозе (отравление трициклическими антидепрессантами, метанолом), тревоге и отравлении психостимуляторами, а также является ранним признаком отравления салицилатами (дыхательный алкалоз). Всем больным с отравлением при поступлении необходимо дать кислород через маску. Многие препараты при передозировке оказывают токсическое действие на сердечно-сосудистую систему (например, трициклические антидепрессанты, ß-блокаторы, дигоксин, соли лития). Токсическое действие может проявляться в виде гипотензии и/или сердечных аритмий. Поэтому следует наладить мониторинг ЧСС, АД и ЭКГ, обеспечить внутривенный доступ и начать инфузионную терапию. Тщательное обследование может выявить симптомы, указывающие на то, каким препаратом произошло отравление. Многие лекарства (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты, фенотиазины) обладают серотонинергическим или антихолинергическим эффектом, которые проявляются в виде расширения зрачка, экстрапирамидных нарушений, в то время как опиоиды вызывают седацию и точечное сужение зрачка.

Дальнейшая тактика при отравлениях

Необходимо измерить температуру тела, определить уровень сахара крови (низкий уровень при отравлении ß-блокаторами, алкоголем) и массу тела. Знание массы тела важно для определения возможности принятия больным токсичной дозы препарата, что влияет на выбор лечебных мероприятий, например, при передозировке парацетамола. Осмотр может выявить наличие сопутствующих повреждений (случайные или намеренные самоповреждения) или прием других веществ, например, алкоголя. Проводится определение психического статуса больного.

Необходимо провести лабораторные исследования, при которых может определяться концентрация препарата в крови, особенно, в случаях, когда это помогает в лечении (например, при отравлении парацетамолом или солями лития). При всех случаях подозрения на отравление рекомендуется определять концентрацию парацетамола и салицилатов в крови наряду с общим анализом крови и основными биохимическими показателями, так как отравление этими препаратами не имеет ранних клинических проявлений, а применение специфических терапевтических мероприятий важно для успешного лечения.

Лечение отравлений

Лечение, направленное на поддержание деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, необходимо осуществлять стандартными методами интенсивной терапии.

Судороги купируются внутривенным введением диазепама (0,1-0,3 мг/кг) или лоразепама (4 мг для взрослых, 0,05 мг/кг для детей).

Полезным может оказаться очищение желудка путем его промывания или возбуждения рвотного рефлекса, особенно, если с момента приема препарата прошло не более 4 часов. При отравлении салицилатами и трициклическими антидепрессантами промывание желудка может быть полезным в течение 12 часов после их приема. У пациентов с нарушенным сознанием очень высок риск аспирации желудочного содержимого, поэтому у этих больных перед опорожнением желудка необходимо выполнить интубацию трахеи.

Всасывание препарата можно снизить назначением активированного угля орально или через назогастральный зонд. Он особенно полезен при отравлении бензодиазепинами, трициклическими антидепрессантами, антиконвульсантами и антигистаминными препаратами.

Элиминацию препарата можно ускорить форсированным диурезом, который повышает почечный клиренс (если функция почек не нарушена), либо применением диализа.

Частная токсикология

Отравление алкоголем

Концентрация в крови > 4,5 г/л (98 ммоль/л) потенциально смертельна.

Клинические проявления отравления алкоголем

С увеличением концентрации в крови проявления варьируют от атаксии, дизартрии и нистагма до гипотермии, гипотензии, оглушения и комы. В тяжелых случаях, особенно у детей, могут наблюдаться судороги, депрессия дыхания и ацидоз.

Опасности при отравлении алкоголем

Аспирация рвотных масс, гипогликемия (особенно у детей).

Лечение отравления алкоголем

Носит общий поддерживающий характер:

♦    Алкоголь быстро всасывается из кишечника, поэтому его опорожнение, вероятно, не принесет пользы.

♦    Гипогликемию необходимо устранить как можно скорее приемом сладких растворов, если больной в сознании, в противном случае, внутривенным введением 5% или 10% раствора глюкозы.

♦    Если позволяют технические возможности, то необходимо провести гемодиализ при концентрации алкоголя в крови > 5 г/л или при pH артериальной крови < 7,0.

Отравление парацетамолом

Доза более 150 мг/кг потенциально смертельна.

Клинические проявления отравления парацетамолом

Симптомы часто отсутствуют. Иногда встречается тошнота и рвота, которые свидетельствуют о повреждении печени, если продолжаются спустя 24 часа после отравления и сочетаются с болезненностью в правом подреберье. Специфические опасности. Некроз гепатоцитов и печеночная недостаточность. Повреждение печени достигает максимума на 3-4 день от момента отравления и проявляется гипогликемией, кровотечениями, энцефалопатией и может закончиться смертью.

Направления лечения при отравлении парацетамолом

(очень важно знать время, прошедшее с момента приема препарата)

Для получения максимального эффекта, лечение N-ацетилцистеином (N-АЦЦ) необходимо начать в первые 8 часов с момента отравления. Больные, регулярно употребляющие большие количества алкоголя, длительно принимающие карбамезепин, фенитоин, фенобарбитал, рифампицин или растительные антидепрессанты (St. John's Wort), а также пациенты с риском истощения запасов глютатиона (например, больные с ВИЧ-инфекцией или расстройствами питания) относятся к группе повышенного риска проявлений токсического действия парацетамола. Лечение таких больных следует начинать при приеме препарата в дозе > 75 мг/ кг.

Рисунок: Кривая концентрации парацетамола в плазме

С момента отравления парацетамолом прошло менее 4 часов

♦    Назначить активированный уголь, если парацетамол принят в дозе > 150 мг/кг и с момента приема прошло не более часа.

♦    Спустя 4 часа с момента приема препарата необходимо взять венозную кровь для определения концентрации парацетамола в плазме, наряду с определением основных биохимических показателей и общим анализом крови (включая MHO).

♦    Если больной, в соответствии с номограммой, входит в группу риска, то необходимо начать лечение с применением N-АЦЦ в дозе 150 мг/кг в течение 24 часов.

♦    Если больной не входит в группу риска, то не требуется какого-либо лечения. Если лечение началось в течение 8 часов после приема препарата, то риск повреждения печени и почек минимальный.

С момента отравления парацетамолом прошло 4-8 часов

♦    Опорожнение кишечника, вероятно, не принесет пользы.

♦    Необходимо определить концентрацию парацетамола в плазме крови и провести основные лабораторные исследования. Лечение с применением N-АЦЦ необходимо начать в соответствии с показателями номограммы и во всех случаях приема препарата в дозе > 150 мг/кг (> 75 мг/кг в группе высокого риска). Если результат измерения плазменной концентрации парацетамола задерживается, то необходимо начать применение N-АЦЦ в дозе 150 мг/кг в течение 24 часов и, при необходимости, прекратить его применение, когда результаты будут получены.

♦    Необходимо провести функциональные пробы печени, определить MHO, осуществлять контроль креатинина и бикарбонатов крови каждые 12 часов, пока показатели не вернуться к норме. Если есть какие-либо отклонения, то следует продолжить прием N-АЦЦ в прежней дозировке до улучшения значений показателей, а если значения показателей ухудшились, то необходима консультация соответствующего специалиста.

С момента отравления парацетамолом прошло более 8 часов

♦    Немедленно начать применение N-АЦЦ, если неизвестно принял ли больной парацетамол в потенциально летальной дозе (> 150 мг/кг у обычных больных и > 75 мг/кг в группе высокого риска). НЕ СЛЕДУЕТ ДОЖИДАТЬСЯ результатов определения плазменной концентрации парацетамола. Больные, доставленные в этот период, имеют высокий риск повреждения печени и, несмотря на то, что нет признаков необходимости поддержания ее функций, считается, что назначение N-АЦЦ все еще окажется полезным.

♦    Взять кровь на экспресс-анализ концентрации парацетамола, АЛТ, креатинина и MHO.

♦    Если риск повреждения печени подтвержден, то продолжить лечение N-ацетилцистеином и наблюдать больного в течение 3-4 дней, с мониторингом биохимических показателей крови и MHO. Когда показатели вернуться к норме, введение N-АЦЦ можно прекратить. Если имеется печеночная или почечная недостаточность, то необходимо проводить общепринятые мероприятия по их лечению, с консультацией соответствующего специалиста при необходимости.

♦    Метаболический ацидоз является неблагоприятным прогностическим признаком.

С момента отравления парацетамолом прошло более 24 часов

♦    Определить значение креатинина плазмы крови, АЛТ и MHO, кислотно-щелочное равновесие венозной крови и значение бикарбонатного иона.

♦    Если есть отклонение в значении какого-либо из этих показателей от нормы, то проводится лечение с применением N-АЦЦ и консультация соответствующего специалиста.

♦    При постепенной передозировке риск серьезного повреждения минимальный, если парацетамол был принят в течение суток в суммарной дозе < 150 мг/кг. Всем больным, принявшим парацетамол в большей дозе, необходимо назначить N-АЦЦ.

Отравление трициклическими антидепрессантами

Клинические проявления при отравлении трициклическими антидепрессантами

Токсическое действие обусловлено антихолинергическими эффектами, оказываемыми препаратами на нервные окончания вегетативной нервной системы, и хинидиноподобным эффектом в отношении миокарда. Периферические симптомы включают в себя тахикардию, сухость кожи, сухость слизистой рта и расширение зрачков. Центральные симптомы включают атаксию, нистагм, сонливость, судороги и кому. Трициклические антидепрессанты могут также повышать тонус мышц и вызывать гиперрефлексию. На ЭКГ выявляется удлинение интервалов PR и QRS. В редких случаях кожа покрывается пузырями, которые следует лечить как ожоговые.

Специфические опасности при отравлении трициклическими антидепрессантами

Судороги, кома и метаболический ацидоз, которые усугубляют миокардиальные проблемы.

Терапия при отравлении трициклическими антидепрессантами

♦    Активированный уголь (50 г) орально или через назогастральный зонд, если больной поступил в течение 3-4 часов после отравления.

♦    Если в течение 6 часов отсутствуют симптомы отравления и изменения на ЭКГ, то маловероятно, что разовьются поздние проблемы.

♦    Аритмию следует лечить, в первую очередь, путем коррекции гипоксии и кислотно-основных нарушений.

♦    Бикарбонат натрия изменяет связывание трициклических антидепрессантов с миокардом, поэтому соду (50 ммоль) необходимо вводить взрослым пациентам с изменениями на ЭКГ или аритмией, даже если отсутствует ацидоз.

♦    Судороги необходимо купировать назначением диазепама или лоразепама, но не фенитоина, т.к. он в сочетании с трициклическими антидепрессантами блокирует натриевые каналы и потенцирует кардиотоксичность.

♦    При рефрактерной гипотензии и депрессии миокарда внутривенно вводят 1 мг глюкагона каждые 3 минуты.

♦    При остановке сердца может оказаться эффективной длительная реанимация.

Отравление салицилатами

В дозе 500 мг/кг потенциально смертельны.

Клинические проявления отравления салицилатами

Развиваются рвота, дегидратация, звон в ушах, пот, вазодилатация, гипервентиляция. Менее часто кровавая рвота, почечная недостаточность, гиперпиретическая реакция. Наличие симптомов поражения ЦНС, например, спутанность сознания, кома, судороги, чаще встречающиеся у детей, свидетельствуют о тяжести отравления. Специфические опасности. У взрослых обычно имеется сочетание дыхательного алкалоза и метаболического ацидоза. Метаболический ацидоз у детей младше 4 лет повышает прохождение салицилатов через гематоэнцефалический барьер.

Оценка тяжести отравления салицилатами

Концентрация в плазме > 350 мг/л свидетельствует о салицилатной интоксикации. Наибольшая смертность среди взрослых наблюдается при концентрации салицилатов > 700 мг/л. Существуют следующие факторы риска смерти - возраст (младше 10 лет и старше 70 лет), ацидоз, симптомы поражения ЦНС, позднее поступление в отделение неотложной помощи и отек легких.

Лечение отравления салицилатами

♦    Дать активированный уголь, если салицилаты приняты в дозе > 250 мг/кг и с момента отравления прошло не более часа.

♦    Если салицилаты приняты в дозе > 120 мг/кг, то необходимо проводить определение их концентрации в плазме крови, по крайней мере, в течение 2-4 часов после поступления больного в отделение. У больных, у которых предполагается тяжелое отравление, необходимо повторить определение концентрации салицилатов в плазме крови (через 2 часа), т.к. они могут продолжать всасываться. Полезным будет определение газового состава артериальной крови. Если имеется метаболический ацидоз, а уровень плазменного калия нормальный, то необходимо внутривенное введение бикарбоната натрия для ощелачивания мочи. Если уровень калия низкий, то необходимо провести его коррекцию до введения бикарбоната натрия.

◊    При концентрации салицилатов у взрослого > 500 мг/л (3,6 ммоль/л) - внутривенное введение 1,5 л 1,26% раствора бикарбоната натрия (или 225 мл 8,4% раствора) в течение 2 часов.

◊    При концентрации салицилатов у ребенка (<5 лет) > 350 мг/л (2,5 ммоль/л) - внутривенное введение 8,4% раствора бикарбоната натрия в дозе 1 мг/кг, разведенного в 0,5 л 5% раствора глюкозы, со скоростью 2-3 мл/кг/час.

◊    Цель - достигнуть pH мочи 7,5-8,5. Если необходимо, повторить введение бикарбоната натрия до снижения уровня салицилатов плазмы крови.

◊    Не следует проводить форсированный щелочной диурез при наличии значительного риска развития отека легких.

♦    При тяжелом отравлении с явлениями сердечной и почечной недостаточности методом выбора является гемодиализ.

Отравление этиленгликолем

Синонимы - антифриз, тормозная жидкость. Летальная доза - 100 мл для взрослого массой 70 кг. Вдыхание и всасывание через кожу неопасно.

Клинические проявления отравления этиленгликолем

Этиленгликоль быстро всасывается из кишечника и токсические проявления в виде дизартрии, атаксии, тошноты и рвоты появляются в течение 30 минут после приема внутрь. В дальнейшем развиваются судороги, кома и метаболический ацидоз. Спустя 12-24 часа после приема этиленгликоля развиваются сердечная недостаточность, гипертензия и дыхательные расстройства, а также прогрессирует почечная недостаточность и гипокальциемия.

Терапия отравления этиленгликолем

♦    Провести промывание желудка, если с момента отравления прошло немного времени. При неукротимой рвоте промывание желудка противопоказано.

♦    Определить КЩС и уровень кальция крови. Коррекция метаболического ацидоза внутривенным введением бикарбоната натрия. В связи с тем, что может потребоваться введение большого количества бикарбоната натрия, необходимо следить за опасностью развития гипернатриемии. Гипокальциемию следует корригировать внутривенным введением глюконата кальция.

♦    Этанол является наиболее широко используемым антидотом, который конкурентно, по отношению к этиленгликолю, связывается с алкогольдегидрогеназой, превращающей этиленгликоль в его токсичные метаболиты. Если больной в сознании - дать выпить 2 мл/кг 40% раствора этилового спирта (джин, водка или виски).

♦    Если больной без сознания или имеется метаболический ацидоз, необходимо ввести внутривенно нагрузочную дозу 10% раствора этанола (7,5 мл/ кг), а затем следовать схеме инфузии приведенной ниже:

◊    непьющий взрослый/ребенок - 66 мг/кг/час этанола (например, 1,65 мл/кг/час 5% раствора этанола);

◊    среднестатистический взрослый - 110 мг/кг/ час (например, 2,76 мл/кг/час 5% раствора этанола);

◊    хронически пьющий - 150 мг/кг/час (например, 3,9 мл/кг/час 5% раствора этанола).

♦    При тяжелом отравлении с явлениями сердечной и почечной недостаточности методом выбора является гемодиализ.

Отравление монооксидом углерода (CO)

Клинические проявления отравления монооксидом углерода (CO)

Главным образом являются результатом тканевой гипоксии вследствие уменьшения количества гемоглобина, способного переносить кислород. В связи с этим отравление будет проявляться в виде головной боли, тошноты, раздражительности, взволнованности, тахипноэ, прогрессирующего угнетения сознания и дыхательной недостаточности. В тяжелых случаях может развиться метаболический ацидоз и отек мозга, а также прогрессирующая полиорганная недостаточность. Поздние осложнения, появляющиеся спустя недели после острого отравления, могут проявляться в виде психических расстройств и экстрапирамидных расстройств типа синдрома Паркинсона. Пульсоксиметрия является ненадежным методом мониторинга при отравлении окисью углерода, т.к. переоценивается насыщение гемоглобина кислородом.

Хроническое отравление CO труднее диагностировать. Обычно отравление происходит более чем у одного члена семьи, что обусловлено применением газового отопления в плохо проветриваемых помещениях. Основными симптомами являются головная боль и гриппоподобная симптоматика.

Лечение отравления монооксидом углерода (CO)

♦    Вынести из места отравления.

♦    Дать высокие дозы кислорода с целью вытеснения CO из связи с гемоглобином и, тем самым, улучшения доставки кислорода тканям.

♦    Метаболический ацидоз следует корригировать путем улучшения доставки кислорода к тканям. Не следует применять бикарбонат натрия.

♦    При развитии отека мозга назначают маннитол в дозе 1 г/кг массы тела.

♦    Измерение уровня карбоксигемоглобина может помочь в определении тяжести отравления (> 20% свидетельствует о тяжелом отравлении), но плохо коррелирует с клиническими исходами.

♦    У больных, перенесших кому, возможны в последующем длительные неврологические расстройства.

♦    В некоторых специализированных центрах применяется гипербарическая оксигенация.

Отравление органическими фосфатами

Очень важно проведение мероприятий по поддержанию деятельности жизненно важных органов. Следует предотвращать собственное заражение путем применения защитной одежды.

Клинические проявления отравления органическими фосфатами

Органические фосфаты легко поникают через кожу и легкие. Они необратимо связывают ацетилхолинэстеразу, приводя к удлинению периода полураспада ацетилхолина. Выздоровление возможно лишь при синтезе новых молекул ацетилхолинэстеразы. В клинике преобладают H-холинергические (например, мышечная слабость) и M-холинергические (повышенное потоотделение, бронхоспазм) эффекты.

Лечение отравления органическими фосфатами

♦    Предотвращение дальнейшего всасывания путем удаления источников яда, в том числе загрязненной одежды.

♦    Дать большие дозы кислорода.

♦    Провести промывание желудка.

♦    Вводить внутривенно атропин (2 мг взрослым, 0,02 мг/кг детям) каждые 10-30 минут до улучшения состояния.

♦    Для купирования судорог внутривенно вводить диазепам (5-10 мг взрослым, 0,02 мг/кг детям).

♦    При тяжелом отравлении назначают пралидоксим (реактиватор холинэстеразы) в первые 24 часа.

♦    Часто требуется интубация трахеи и проведение ИВЛ.