Медицинская библиотека
Медицинские статьи
Медицинская литература и книги
 
 
 

Тотальный спинальный блок: Случай из практики - медицинская статья, новость, лекция

Читать медицинскую статью, новость, лекцию по медицине: «Тотальный спинальный блок: Случай из практики» размещена 22-11-2011, 06:13, посмотрело: 6 870

0

Тотальный спинальный блок: Случай из практики

 

 

Представляем Вашему вниманию отчет о случае возникновения неожиданно высокого блока при проведении спинальной анестезии. В данном обзоре уделено внимание клиническим симптомам, описаны предрасполагающие факторы возникновения тотального спинального блока и алгоритм оказания неотложной помощи.

 

 

 

История болезни

 

35-летней первородящей в связи с ожидаемыми трудностями при родоразрешении вследствие наличия узкого таза планировалось выполнить кесарево сечение. В остальном она имела благоприятный акушерский анамнез. Рост женщины 158 см, вес 85 кг. После обсуждения с пациенткой получили информированное согласие на проведение спинномозговой анестезии.

 

В операционной был обеспечен кардиомониторинг с постоянным измерением артериального давления и пульсоксиметрией. После установки периферического венозного катетера введено 500 мл физиологического раствора. В положении сидя в промежутке L4-L5 была выполнена спинальная пункция и введено 2,4 мл 0,5% гипербарического раствора бупивакаина. Сразу после введения анестетика пациентка была уложена на спину. С целью уменьшения у женщины степени аорто-кавальной компрессии операционный стол был приведен в левое наклонное положение. 5 минут спустя пациентка пожаловалась на тошноту и значительную слабость. Наросла дыхательная паника. Артериальное давление снизилось до 65/40 мм рт. ст.

 

 

Определение тотального спинального блока

 

Тотальный спинальный блок развивается при блокаде местными анестетиками шейных спинномозговых корешков и ствола головного мозга. Это может произойти в результате чрезмерно быстрой инъекции местного анестетика в спинальное пространство или интратекального введения его в дозе, необходимой для формирования эпидуральной блокады.

 

 

Предрасполагающие факторы

 

Многие факторы способны оказать влияние на распространение блока:

 

♦    Доза анестетика - объем, дозировка и баричность местного анестетика.

 

♦    Позиция пациента - играет большую роль при использовании гипербарических растворов местных анестетиков.

 

♦    Особенности пациента - рост, возраст, пол, внутрибрюшное давление и анатомо-физиологические особенности позвоночного канала.

 

♦    Техника выполнения спинальной анестезии - тип используемой иглы, уровень пункции, направление среза иглы, скорость введения анестетика и использование барботажа.

 

 

Вернемся к нашему случаю. При беременности повышается внутрибрюшное давление, что приводит к застою крови в венах эпидурального пространства и их растяжению. Соответственно, объем позвоночного канала на поясничном уровне уменьшается. С учетом всех этих моментов, мы использовали небольшую дозу местного анестетика (2,4 мл 0,5 % гипербарического бупивакаина).

 

Распространение анестетика в спинальном пространстве порой происходит очень быстро. Уровень блокады должен быть оценен через 4 минуты после введения местного анестетика. Обычно используемые методы оценки блока включают: тест потери ощущения булавочного укола, определение температурной и тактильной чувствительности. Первой исчезает температурная чувствительность, а в последнюю очередь - тактильная. Формирование блока может растягиваться до 30 минут после введения анестетика.

 

 

Клиническая картина

 

Ранняя диагностика - это основополагающее в лечении тотального спинального блока.

 

♦    Первые симптомы высокого спинномозгового блока - гипотония, брадикардия и затруднения дыхания. Прежде чем гипотония диагностируется, больной часто жалуется на тошноту. Иногда волнующиеся пациенты наряду с одышкой отмечают появление покалывания или онемения в пальцах, что свидетельствует о высоком - до Т1, уровне блока

 

♦    Гипотония. Вследствие вазодилятации происходит снижение венозного возврата, падение сердечного выброса и системного сосудистого сопротивления. Для коррекции гипотонии используется введение жидкости и вазопрессоры. Положение Тренделенбурга должно использоваться с осторожностью, поскольку при нем создаются предпосылки для дальнейшего распространения блокады. Лучше использовать поднятие ног.

 

♦    Брадикардия обусловлена несколькими факторами. Значительное распространение местного анестетика приводит к симпатической блокаде сердца на уровне Т1-Т4, не оказывая влияния на тонус вагуса. Кроме того, частота сердцебиений может уменьшаться и в результате снижения преднагрузки. Брадикардия коррегируется применением антихолинергических средств, таких как атропин, или b-адреномиметиками, например, эфедрином.

 

♦    Сердечный выброс является производным частоты сердечных сокращений и ударного объема. Как мы видим, частота сердечных сокращений и ударный объем падают. Главная причина падения ударного объема - уменьшение конечного диастолического наполнения желудочков или "преднагрузки". Спинальная анестезия и сдавление нижней полой вены увеличенной маткой приводят к развитию венодилятации, что уменьшает возврат крови к сердцу. Соответственно, снижается и "преднагрузка". Венозный возврат уменьшается еще больше, если пациентке проводится искусственная вентиляция легких. Это происходит вследствие увеличения внутригрудного давления во время фазы вдоха. Любая кровопотеря, уменьшающая объем циркулирующей крови будет очень опасна.

 

♦    Дыхательная недостаточность вызвана развитием паралича межреберных мышц. Больные часто отмечают нехватку воздуха, однако могут сделать глубокий вдох, кашлять и говорить как обычно. Когда анестетик распространяется высоко и блокирует корешки С3-С5, иннервирующие диафрагму, дыхательная недостаточность развивается быстро. Ранние симптомы включают неэффективные дыхательные усилия, шепот и блокаду кашля. Внезапная остановка дыхания обычно возникает при недостаточной перфузии дыхательных центров в стволе головного мозга.

 

♦    Вследствие гипотонии и гипоксемии может произойти остановка кровообращения. Адекватной вентиляцией и использованием вазопрессоров необходимо предотвратить ее возникновение.

 

♦    К другим симптомам полного спинального блока относятся: слабость верхних конечностей, потеря сознания и мидриаз.

 

♦    У беременных в такой ситуации повышается риск развития аспирации и значительно снижается маточно-плацентарный кровоток.

 

 

Лечение

 

Нашей пациентке был незамедлительно дан через маску 100 % кислород, начато внутривенное введение жидкости и эфедрина. Несмотря на использование в общей сложности 30 мг эфедрина гипотония сохранялась и состояние женщины продолжалось ухудшаться. Была проведена быстрая последовательная индукция тиопенталом (100 мг) и сукцинилхолином (100 мг), выполнена интубация трахеи и начата искусственная вентиляция легких. После дальнейшего введения 1500 мл кристаллоидов и 500 мл коллоидного раствора гемодинамика стабилизировалась. В дальнейшем использования вазопрессоров не требовалось. Анестезия была продолжена изофлюраном 0,6% и закисью азота с кислородом (50/50%). Родился мальчик, имеющий хорошие показатели по шкале Апгар (7-9-10 на 1-5-10 минуте, соответственно). Наша пациентка вентилировалась в течение 30 минут в послеоперационной палате под седацией пропофолом до восстановления самостоятельного дыхания. Когда она проснулась, мы объяснили ей, что произошло.

 

 

Лечение тотального спинального блока

 

♦    Лечение тотального спинального блока должно быть симптоматическим. Как правило, необходимы кислород и внутривенное введение вазопрессоров (эфедрин 5-10 мг или метараминол 1-2 мг, а при необходимости и адреналин 50-100 мкг (0,5-1 мл раствора 1:10.000)). Если дыхание пациента удовлетворительное, дайте ему кислород и поддерживайте гемодинамику внутривенным введением жидкости и вазопрессоров.

 

♦    Если же у больного нарастает дыхательная недостаточность и появляется дизартрия - это свидетельствует о блокаде С3-С5 корешков. Обеспечьте проходимость дыхательных путей и интубируйте пациента с применением приема Селика.

 

♦    При возникновении остановки дыхания вентиляция должна быть начата немедленно, а больной интубирован. В нашем случае мы использовали тиопентал, поскольку в тот момент он был самым доступным средством. Некоторые анестезиологи предпочитают в такой ситуации использовать препараты, не вызывающие депрессии сердечно-сосудистой системы, например, этомидат или кетамин. Однако малая доза тиопентала также безопасна. Когда больной интубирован и ему проводится искусственная вентиляция легких, очень важным будет проведение седации до момента восстановления самостоятельного дыхания.

 

 

 

Резюме

 

В нашем случае восстановление пациентки было полным, без какого-либо дефицита. Ребенок также родился здоровым. Исход тотального спинального блока будет благоприятным лишь в случае ранней его диагностики и эффективного лечения. Все клинические проблемы, связанные с высокой спинальной блокадой уходят, как только обеспечивается сердечно-сосудистая и дыхательная поддержка. Постепенно уровень блока регрессирует. Своевременно начатое лечение предотвращает развитие осложнений у пациента. Впоследствии необходимо объяснить больному и родственникам что произошло, поскольку они, как правило, очень встревожены.

 

Время длительности блока зависит от дозы использованного местного анестетика. Блок начинает регрессировать, как правило, по истечении 1-2 часов. При случайном введении анестетика в спинальное пространство вместо эпидурального блок держится значительно дольше, поскольку доза препарата существенно больше необходимой для спинальной анестезии. В течение всего времени сохранения блока Вы должны продолжать искусственную вентиляцию. Прежде чем у больного восстановится самостоятельное дыхание, весьма полезным будет использование седативных средств (диазепам, мидазолам или пропофол). Показания для экстубации включают наличие у пациента хорошего кашлевого рефлекса и эффективного спонтанного дыхания.


Автор(ы): Aerag




Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории
«Медицинские статьи / Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия»:

Тотальный спинальный блок: Случай из практики

поделись в:



HTML-cсылка
BB-cсылка
Прямая ссылка

Категория: Медицинские статьи / Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Добавление комментария
Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите два слова, показанных на изображении: *