Гипертензивные расстройства у беременных - медицинская статья, новость, лекция

Термин "Гипертензивные расстройства у беременных", использованный в Докладах о закрытых расследованиях случаев материнской смертности в Великобритании [1], охватывает спектр расстройств, включающих преэклампсию, эклампсию и HELLP-синдром (гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов и тромбоцитопения). Острый жировой гепатоз и другие микроангиопатии у беременных близки с гипертензивными расстройствами и могут возникать одновременно.

Преэклампсия является мультисистемным расстройством вследствие генерализованного вазоспазма. Считается, что плацентарная ишемия может вызвать трофобластическую фрагментацию. Распространенная агрегация тромбоцитов, вызванная этими фрагментами, способствует высвобождению серотонина. Этот медиатор ответственен за развитие генерализованного вазоспазма и последующей дисфункции эндотелиальных клеток. Сердечно-сосудистая, центральная нервная, дыхательная и свертывающая системы, печень и почки в различной степени вовлекаются в патологический процесс [3]. Объем циркулирующей крови увеличен по сравнению с состоянием до беременности, но меньше, чем при нормально протекающей беременности. Продемонстрированные с помощью катетера в легочной артерии (ЛА) данные о поток-зависимом потреблении кислорода показали, что тяжелая преэклампсия связана с нарушением экстракции кислорода на тканевом уровне. Подобные нарушения находят у критических пациентов с полиорганной недостаточностью [4].

Преэклампсия характеризуется изменчивостью проявлений и скорости прогрессирования. Единственным безусловным методом лечения является родоразрешение. Однако перед началом выздоровления клинические и лабораторные показатели в следующие после родов 24 часа зачастую продолжают ухудшаться.

Поражение сердечно-сосудистой системы при гипертензивных расстройствах у беременных

До родов целью лечения является предотвращение вторичного внутримозгового кровоизлияния вследствие неуправляемой артериальной гипертензии, одновременно сохраняя маточно-плацентарный и почечный кровоток. Системное артериальное давление (АД) > 170/110 мм рт. ст. является показанием для неотложного начала лечения, при этом АД не должно быстро снижаться менее 130/90 мм рт. ст. [5].

Для неотложной терапии гипертензивных расстройств у беременных подходят следующие препараты:

♦    Сосудорасширяющий препарат гидралазин эффективен при первоначальном введении болюсами по 2,5-5 мг каждые 20 минут, а затем постоянной инфузией. Побочные эффекты в виде головной боли, дрожи и рвоты могут имитировать приближающуюся эклампсию. Рекомендуется предварительное болюсное введение коллоидов (не более 500 мл) для предотвращения острого дистресса плода вследствие вазодилатации.

♦    Лабеталол обладает сосудорасширяющим α-адренергическим блокирующим действием и β-блокирующей активностью, которая смягчает тахикардию. Препарат обычно эффективен при введении в дозе 10-20 мг с интервалами по 5-10 мин (до 100 мг).

♦    Антагонист кальциевых каналов нифедипин используется в качестве антигипертензивного препарата при преэклампсии, хотя существует вероятность депрессии миокарда и чрезмерной гипотензии, если он применяется совместно с сульфатом магния (MgSO₄), который также является антагонистом кальция.

♦    Кетансерин, антагонист рецепторов серотонина-2, обладает антигипертензивным эффектом, сравнимым с гидралазином, но с более низкой встречаемостью головной боли, зрительных расстройств и тошноты / рвоты. Известно, что HELLP синдром, олигурия, отек легких и отторжение плаценты развиваются реже, если женщин лечили кетансерином. Этот селективный блокатор рецепторов серотонина-2 в настоящее время нелицензирован в Великобритании. Скорее всего, препарат действует на уровне тромбоцитарно-эндотелиального взаимодействия, а не просто как вазодилататор [6].

Преэклампсия редко вызывает нарушение функции сердца у молодых, в остальном здоровых женщин. Только небольшая часть пациентов с преэклампсией и развившимся отеком легких имеет сниженную систолическую функцию и дилатацию левого желудочка [7]. Развивающаяся в предродовом периоде кардиомиопатия является плохо исследованным заболеванием сердца, связанным с беременностью у ранее здоровых и не имеющих органической кардиальной патологии женщин. Сущность взаимосвязи кардиомиопатии с преэклампсией неясна [8]. Женщинам с преэклампсией и отеком легких должна быть выполнена эхокардиография для выявления признаков кардиомиопатии, которая лучше поддается лечению при раннем назначении ингибиторов АПФ. Развитию отека легких может способствовать ятрогенное введение жидкости, назначение стероидов для стимуляции созревания легких плода и β₂-агонистов (например, ритодрина) для снижения тонуса миометрия.

Поражение почек при гипертензивных расстройствах у беременных

Поражение почечных клубочков вызывает протеинурию. Традиционным диагностическим критерием преэклампсии является выявление > 300 мг белка в моче за 24 часа. Однако протеинурия больше не рассматривается как неизбежный признак заболевания [9]. В отличие от концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови степень и скорость увеличения протеинурии не являются важными предикторами материнского или перинатального исхода. Гиперурикемия предшествует возникновению выраженной протеинурии при преэклампсии. Считается, что гиперурикемия развивается в результате либо усиления канальцевой реабсорбции мочевой кислоты, либо распада богатого ядрами (а следовательно пуринами) синцитиотрофобласта.

Олигурия (диурез < 30 мл/ч) в течение 6 часов после родов встречается очень часто, однако при этом не следует подразумевать гиповолемию. В отсутствии отягощающих факторов, таких как большая кровопотеря или чрезмерное введение нестероидных противовоспалительных препаратов, острый тубулярный некроз развивается исключительно редко.

♦    Существует мало доказанных фактов, на основе которых можно осуществлять коррекцию жидкостного баланса при преэклампсии - больших проспективных исследований, оценивающих результаты лечения, не проводилось [10]. Нет исследований, которые бы показали преимущество кристаллоидов или коллоидов. Использование кристаллоидов может уменьшить коллоидно-онкотическое давление плазмы, а более длительный период полужизни коллоидных растворов может способствовать циркуляторной перегрузке в послеродовом периоде вследствие мобилизации увеличенного при беременности внеклеточного объема жидкости. Количество введенной и выведенной жидкости необходимо тщательно фиксировать. Если после родов продолжена инфузия Syntocinon®, препарат должен вводиться шприцевым насосом в малом разведении (например, 40 единиц в 40 мл физиологического раствора 10 мл/ч).

♦    Пока роды не осложнены кровопотерей (например, отслойка плаценты), сепсисом (например, хориоамнионит) и т.п., показания для инвазивного мониторинга гемодинамики возникают редко. Измерение ЦВД позволяет подтвердить гиповолемию и помогает проводить ее коррекцию. Катетеризация центральной вены через подкожную вену верхней конечности намного безопаснее, чем другие виды сосудистого доступа, особенно при коагулопатии. Обструкция дыхательных путей вследствие неумышленной пункции сонной артерии в ходе попытки катетеризации яремной вены играет важную роль в возникновении критических состояний и материнской летальности.

♦    Инфузионная терапия может быть с осторожностью предпринята, если ЦВД < 5 мм рт. ст. Однако циркулирующий объем крови должен считаться восполненным, если ЦВД > 5 мм рт. ст. При этом достаточно вводить минимальный объем жидкости (например, физиологический раствор или раствор Гартмана 20 мл/ч).

♦    Допамин в дозе 1-5 мкг/кг/мин вызывает увеличение диуреза при олигурии в послеродовом периоде у пациентов с преэклампсией, которые не реагировали на предварительную водную нагрузку кристаллоидами 300 мл, хотя реальная польза является сомнительной.

♦    Между показателем ЦВД и давлением заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) появляется расхождение при значениях ЦВД более 6 мм рт. ст., когда ДЗЛА может быть значительно выше в результате дисфункции левого желудочка.

Катетеризация легочной артерии оправдана в ситуациях, когда польза от знания ДЗЛА, сердечного выброса и системного сосудистого сопротивления оценивается выше риска осложнений. Потенциальными показаниями являются отек легких, резистентный к диуретикам, устойчивая тяжелая олигурия и гипертензия, рефрактерная к стандартной терапии. Хотя при чреспищеводной допплер-эхокардиографии сердечный выброс недооценивается в сравнении с данными катетера в ЛА, направление и величина последовательных изменений сердечного выброса отражаются точно [11].

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) при гипертензивных расстройствах у беременных

Судороги, возникшие на поздних сроках беременности или в родах, должны рассматриваться как экламптические, если не доказана иная их этиология. Другие возможные причины включают эпилепсию, водную интоксикацию, внутричерепную патологию (опухоль, сосудистая мальформация, кровоизлияние), токсичность местных анестетиков и эмболию амниотической жидкостью (анафилактоидный синдром беременности).

Эклампсия осложняет около 1:2000 случаев материнства в Европе и развитых странах. За 10 лет в двух американских центрах в 32 (60%) из 53 случаев эклампсии судороги первоначально манифестировали гипертензивными расстройствами беременности [12]. Когда женщин спрашивали о продромальных симптомах, тяжелую головную боль описывало две трети, а зрительные расстройства одна треть пациентов. Только у 7 женщин была тяжелая преэклампсия. Это исследование подтверждает, что преэклампсия не обязательно предшествует эклампсии, прогрессируя из легкой формы в тяжелую.

При развитии эклампсии рекомендуется следующая тактика:

♦    Поддерживать проходимость дыхательных путей и дать 100% кислород. Избегать возникновения аортокавальной компрессии и попытаться предотвратить гипоксию матери и плода.

♦    Большинство первоначальных судорог заканчиваются самостоятельно. Если этого не происходит, без промедления вводится нагрузочная доза сульфата магния (MgSО₄) 5 г (10 мл 50% раствора) не менее чем за 5 минут. Если Mg внутривенно уже был сделан, дополнительно болюсом вводят еще 2 г препарата, пока сывороточная концентрация иона не будет на верхней границе терапевтического диапазона (см. ниже).

♦    Если MgSО₄ не доступен, в качестве альтернативного противосудорожного препарата подходит диазепам 10 мг внутривенно в течение 2 мин. Фенитоин считается устаревшим препаратом для лечения преэклампсии / эклампсии.

♦    После прекращения судорог необходимо обследовать женщину для исключения признаков аспирации легких (тахипноэ, хрипы) и установить мониторинг SaO₂. Также без промедления следует пригласить акушера для определения частоты сердечных сокращений плода. Дистресс плода вследствие гипоксемии матери или отслойки плаценты является показанием для выполнения экстренного кесарева сечения под общей анестезией.

♦    В редких случаях, когда судороги не прекращаются или возникают трудности в поддержании оксигенации матери, необходимо вызывать опытного помощника и быстро подать пациентку в операционную. Индукцию проводят тиопенталом или пропофолом, используют давление на перстневидный хрящ, трахею интубируют после нервно-мышечной блокады сукцинилхолином.

♦    Пациенты с эклампсией, перенесшие экстренное кесарево сечение под общей анестезией, должны переводится в ОИТ на время седации и вентиляции легких. В идеале по пути из операционной должна быть выполнена томография мозга для исключения внутричерепного кровоизлияния и выявления признаков ишемии мозга.

♦    Принципы лечения такие же, как для пациентов с отеком и ишемией мозга вследствие травматического повреждения. Когда используется нервно-мышечная блокада, продолжающуюся судорожную активность позволяет выявить нейрофизиологический мониторинг (например, электроэнцефалография).

♦    При терапевтической концентрации Mg в сыворотке крови доза недеполяризующих миорелаксантов должна быть уменьшена, а степень блока контролироваться стимулятором периферического нерва.

Сульфат магния

MgSО₄ уменьшает риск возникновения эклампсии при тяжелой преэклампсии и снижает судорожную активность у больных. В рандомизированном исследовании Magpie [13] свыше 10.000 женщин с гипертензией и протеинурией были разделены на группы, получающие сульфат магния и плацебо. У женщин, которым назначали Mg, эклампсия встречалась в два раза реже в сравнении с пациентами, которые получали плацебо [14].

Mg уменьшает системный и церебральный вазоспазм за счет антагонизма кальцию. Системную вазодилатацию сопровождает увеличение доставки и потребления кислорода [4]. Противосудорожное действие Mg согласуется с теорией, объясняющей экламптические припадки возникновением церебрального вазоспазма. Антагонист кальциевых каналов нимодипин (широко применяется в нейрохирургической практике для уменьшения ишемии мозга после субарахноидального кровоизлияния) также успешно используется в лечении эклампсии. Разрешение ишемии мозга было подтверждено при магнитно-резонансной томографии. В небольших группах женщин с эклампсией внутривенная инфузия нимодипина 1 мг/ч (увеличивая до 2 мг/ч через 20 минут) сопровождалась снижением системного сосудистого сопротивления и АД. Назначение нимодипина в таблетках по 30 мг через 4 часа позволяет эффективно контролировать АД при преэклампсии.

Ниже представлен режим дозирования MgSО₄, который используется в условиях лабораторного контроля уровня сывороточной концентрации магния.

1.    Начальная нагрузочная доза - 5 г MgSО₄ (10 мл 50% раствора) внутривенным болюсным введением (не менее 5 минут) либо в виде инфузии, добавив 40 мл физиологического раствора (общий объем 50 мл), не менее 20 минут (150 мл/ч).

2.    Поддерживающая доза - инфузия MgSО₄ 2 г/ч. Например, развести 20 мл 50% раствора в 30 мл физиологического раствора (общий объем 50 мл) и вводить со скоростью инфузии 10 мл/ч. Для женщин с весом меньше 50 кг скорость инфузии 1 г/ч (5 мл/ч).

3.    Контроль концентрации Mg в сыворотке крови через 60 мин после нагрузочной дозы, затем каждые 6 часов. Отрегулировать скорость инфузии для поддержания сывороточной концентрации в терапевтическом диапазоне 2-3,5 ммоль/л.

4.    Если концентрация < 2 ммоль/л, дополнительно ввести 2 г (увеличить скорость до 40 мл/ч в течение не более 15 минут).

5.    Если сывороточная концентрация 3,5-4 ммоль/л, уменьшить скорость до 5 мл/ч, если > 4 ммоль/л, остановить инфузию, пока сывороточная концентрация Mg не уменьшится.

6.    Продолжать инфузию 24 часа, либо пока женщина имеет симптомы заболевания или неустойчивое АД.

◊    При терапевтической сывороточной концентрации Mg могут возникнуть изменения на ЭКГ (расширение QRS). Почечная недостаточность может уменьшить клиренс Mg. К ранним признакам токсичности относятся тошнота, рвота и чувство прилива крови. Потеря глубоких сухожильных рефлексов и слабость дыхательных мышц появляются при концентрации Mg 5-7,5 ммоль/л, остановка сердца около 12,5 ммоль/л.

◊    Если появляются признаки токсического действия MgSО₄, следует прекратить инфузию и при необходимости проводить поддержку дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Хлорид или глюконат кальция (10-20 мл 10% раствора) препятствует эффектам магния на нервную проводимость.

Поражение печени при гипертензивных расстройствах у беременных

HELLP-синдром развивается обычно в предродовом периоде, однако (как и эклампсия) может возникнуть и после родов. Пациенты предъявляют жалобы на недомогание, тошноту и рвоту, болезненность и напряженность в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота. Гипертензия и протеинурия могут быть минимальными или отсутствовать.

♦    Гемолиз и снижение количества тромбоцитов < 100*10⁹/л могут быть связаны с ДВС-синдромом.

♦    Повышение концентрации билирубина, аланинаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы является показателем повреждения клеток печени.

♦    К другим ассоциированным заболеваниям матери относятся отслойка плаценты, подкапсульная гематома печени, острая почечная недостаточность и отек легких.

Дифференциальная диагностика проводится с тромботической тромбоцитопенической пурпурой, микроангиопатиями, гемолитико-уремическим синдромом и острым жировым гепатозом беременных. Методом лечения является родоразрешение, при необходимости проводится специфическая поддержка систем организма. Есть доказательства, свидетельствующие об ускорении восстановления и уменьшении тяжести заболевания при внутривенном введении в послеродовом периоде дексаметазона (по 10 мг через 12 часов).

Тогда как отклонение печеночных ферментов от нормы обычно более выражено при HELLP-синдроме, при остром жировом гепатозе беременных чаще возникает гипогликемия, гипераммониемия и коагулопатия. Кроме коагулопатии возрастает внутричерепное давление (проявляется сонливостью), что делает общую анестезию предпочтительней регионарного блока при кесаревом сечении. Недавно опубликовано сообщение о том, что сывороточная концентрация Mg на верхней границе терапевтического диапазона была связана с депрессией дыхания и необходимостью механической вентиляции легких. Было сделано заключение, что комбинация нарушений функции печени и почек делает пациента более чувствительным к токсическим эффектам Mg [2].

Анальгезия и анестезия при гипертензивных расстройствах у беременных

У женщин с преэклампсией риск развития дистресса плода и отслойки плаценты в родах увеличивается, в связи с чем рекомендуется обеспечить раннюю и качественную регионарную анальгезию. Коррекция АД должна быть предпринята еще до начала процедуры (например, с помощью гидралазина). Последующая симпатическая блокада и уменьшение боли предотвращают повышение артериального давления во время схваток. Ранняя координация действий между акушерами и анестезиологами позволяет вовремя перейти на хирургический уровень анестезии при необходимости выполнения кесарева сечения. Использование эпидурального катетера дает возможность в случае высокой зависимости от анальгетиков обеспечить оптимальное послеоперационное обезболивание при помощи постоянной или контролируемой пациентом инфузии смеси фентанил / бупивакаин.

Особенности регионарной анестезии при гипертензивных расстройствах у беременных

Особенности регионарной анестезии при кесаревом сечении у женщин с преэклампсией включают:

♦    Риск возникновения гематомы позвоночного канала

По данным тромбоэластографии у женщин с преэклампсией количество тромбоцитов >100* 10⁹/л соответствует гиперкоагуляции. Количество тромбоцитов ниже 100* 10⁹/л свидетельствует о риске гипокоагуляции, при этом показано проведение контроля времени свертывания (АЧТВ/ ABC) [15]. Тромбоэластографические показатели свертывания крови изменяются незначительно при достижении терапевтической сывороточной концентрации магния у пациентов с преэклампсией. Логично, что риск возникновения гематомы позвоночного канала должен быть меньше при одиночном проколе спинальной иглой 26 G c "карандашным" наконечником в сравнении с идентификацией эпидурального пространства иглой Tuohy 16 G и введением катетера.

♦    Гемодинамическая нестабильность

Первоначальная вазодилатация с помощью эффективного антигипертензивного лечения (например, метилдопа per os или гидралазин внутривенно) дает возможность предотвратить выраженное снижение артериального давления при эпидуральной или спинальной анестезии. Разумное дозирование эфедрина или мезатона позволяет избежать значимых отклонений артериального давления.

В недавнем исследовании было продемонстрировано, что у женщин с экламптическими припадками, но в ясном сознании, сотрудничающих с персоналом, получающих магний и имеющих количество тромбоцитов > 100*10⁹/л, можно без риска использовать региональную анестезию [16].

Особенности общей анестезии при гипертензивных расстройствах у беременных

♦    Прессорный ответ на ларингоскопию и интубацию / экстубацию

Мозговой кровоток необходимо защитить от гипертензивных реакций на интубацию и экстубацию - как в нейроанестезиологии при клипировании аневризм головного мозга. При исследовании женщин с преэклампсией было выявлено, что несмотря на предварительное введение магния и лабеталола, АД и скорость кровотока в средней мозговой артерии (измеряется транскраниальным допплеровским сканированием и принимается за показатель мозгового кровотока) значительно возрастают после интубации трахеи [17].

♦    Отек гортани

Существует несомненный риск его возникновения, особенно у пациентов с травматичной интубацией трахеи или слизистой гортани, выглядящей при ларингоскопии набухшей. Персонал, отвечающий за послеоперационный уход, должен быть готов к угрозе развития стридора.

♦    Взаимодействие магния с миорелаксантами

Хотя начало и длительность действия суксаметония не изменяются при терапевтической концентрации магния у женщин с преэклампсией, Mg влияет на действие всех недеполяризующих препаратов. Предварительное болюсное введение магния уменьшает в два раза время начала действия векурония 0,1 мг/кг. После восстановления мышечного тонуса от нервно-мышечного блока векуронием (до отношения 0,7 в TOF-режиме) болюсное введение Mg может вызвать значимую рекураризацию. Время начала действия рокурония 0,6 мг/кг не укорачивается при предварительном введении магния, однако в сочетании с изофлюрановой анестезией на 50% увеличиваются средние сроки восстановления Т₁ до 25%. Если для лечения женщин с преэклампсией используется магний, средняя продолжительность действия мивакурия 0,15 мг/ кг, введенного после окончания действия суксаметония, составляет 35 мин.

Сохраняющаяся коагулопатия или признаки надвигающейся эклампсии являются показанием к общей анестезии. Предварительная координация действий с неонатологом имеет существенное значение для подготовки к оказанию помощи при опиоидной депрессии дыхания (обеспечение вентиляционной поддержкой).

♦    При общей анестезии расширяются показания для инвазивного мониторинга артериального давления.

♦    Для смягчения прессорного ответа на интубацию можно использовать альфентанил 10 мкг/кг или ремифентанил 2 мкг/кг до начала быстрой последовательной индукции достаточно большой дозой тиопентала.

♦    Не ограничивать концентрацию ингаляционных анестетиков из-за опасения (необоснованного) депрессии новорожденного.

♦    Перед экстубацией оценить достаточность проводимой антигипертензивной терапии для предотвращения прессорной реакции (например, использовать лабеталол 10-20 мг).

♦    Для определения степени нервно-мышечного блока необходимо использовать стимулятор периферического нерва.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) абсолютно противопоказаны, если преэклампсия осложняется кровотечением или есть опасность неадекватного гемостаза (например, атония матки). В то же время у женщин с незначительным нарушением функции почек (сохранен диурез и нет сывороточных маркеров почечной недостаточности) не стоит отказываться от положительных качеств НПВП. Однако повторные дозы препарата не должны вводиться без контроля сохранности удовлетворительного диуреза.

Материнская летальность при гипертензивных расстройствах у беременных

В Докладах о закрытых расследованиях случаев материнской смертности в Великобритании регулярно повторяется заключение о необходимости создания протоколов ведения родов и раннего приглашения консультантов, особенно при решении вопроса о коррекции жидкостного баланса. В 1994-1996 гг. [1] гипертензивные расстройства беременности были отнесены к непосредственным причинам смерти в 20 случаях - также, как и в предыдущие 3 года. Это составляет 1 случай смерти на 100.000 материнств. Легочная патология (например, ОРДС) численно превосходила внутричерепные кровоизлияния в качестве причины смерти.

В Докладах 1997-1999 гг. [18] сообщалось о меньшем количестве смертей [16], при этом ведущей причиной летального исхода являлись внутричерепные кровоизлияния [7]. Только одна смерть была отнесена к ОРДС.

Литература к статье "Гипертензивные расстройства у беременных"

1.    Department of Health et al. Report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom 1994-1996. London: HMSO, 1998.

2.    Holzman RS, Riley LE, Aron E, Fetherston J. Perioperative care of a patient with acute fatty liver of pregnancy. Anesthesia and Analgesia 2001;92:1268-70.

3.    Hutter C, Crighton IM, Smith K, Liu DTY The role of serotonin in preeclamptic hypertension: A review and case report. International Journal of Obstetric Anesthesia 1996;5:108-14.

4.    Belfort MA, Anthony J, Saade GR et al. The oxygen consumption/oxygen delivery curve in severe preeclampsia: Evidence for a fixed oxygen extraction state. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1993;169:1448-55.

5.    Mushambi MC, Halligan AW, Williamson K. Recent developments in the pathophysiology and management of preeclampsia. British Journal of Anaesthesia 1996;76:133-48.

6.    Bolte AC, van Eyck J, Kanhai HH, Bruinse HW, van Geijn HP, Dekker GA. Ketanserin versus dihydralazine in the management of severe early-onset pre-eclampsia: Maternal outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1999;180:371-7.

7.    Desai DK, Moodley J, Naidoo DP, Bhorat I. Cardiac abnormalities in pulmonary oedema associated with hypertensive crises in pregnancy. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996;103:523-8.

8.    Cunningham FG, Pritchard JA, Hankins GDV, Anderson PL, Lucas MJ, Armstrong KF. Peripartum heart failure idiopathic cardiomyopathy or compounding cardiovascular events? Obstetrics and Gynecology 1986;67:157-67.

9.    Moran P, Davison JM. The kidney and the pathogene-sis of pre-eclampsia. Current Obstetrics and Gynaecology 1999;9:196-202.

10.    Engelhardt T, MacLennan FM. Fluid management in pre-eclampsia. International Journal of Obstetric Anesthesia 1999;8:253-9.

11.    Penny JA, Anthony J, Shennan AH, de Swiet M, Singer M. A comparison of hemodynamic data derived by pulmonary artery flotation catheter and the esophageal Doppler monitor in preeclampsia. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;183:658-61.

12.    Katz VL, Farmer R, Kuller JA. Preeclampsia into eclampsia: Towards a new paradigm. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;182:1389-96.

13.    The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;359:1877-90.

14.    Yentis SM. Editorial. The Magpie has landed pre-eclampsia, magnesium sulphate and rational decisions. International Journal of Obstetric Anesthesia 2002;11:238-41.

15.    Sharma SK, Philip J, Whitten CW, Padakandla UB, Landers DF. Assessment of changes in coagulation in parturients with preeclampsia using thromboelastography. Anesthesiology 1999;90:385-90.

16.    Moodley J, Jjuuko G, Rout C. Epidural compared with general anaesthesia for caesarean delivery in conscious women with eclampsia. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001:108:378-82.

17.    Ramanathan J, Angel JJ, Bush AJ, Lawson P, Sibai B. Changes in maternal middle cerebral artery blood flow velocity associated with general anaesthesia in obstetrics. Anesthesia and Analgesia 1999;88:357-61.

18.    Report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom 1997-1999. London RCOG Press, 2001.