Отслойка плаценты: Анестезиологическая тактика - медицинская статья, новость, лекция

Отслойкой плаценты называется ее преждевременное (до родов) отхожденне от децидуальной оболочки. Возникает кровотечение из открытых децидуальных сосудов, которое может быть значительным. Однако, всвязи с тем, что кровотечение нередко носит скрытый характер, когда кровь скапливается вокруг плаценты и плода или проникает в миометрий и широкие связки, объем кровопотери легко недооценить.

 

При уменьшении зоны газообмена между матерью и плодом развивается острый дистресс плода. Отслойка плаценты - одна из важных причин внутриутробной задержки роста, преждевременных родов и антенатальной смерти.

 

 

Частота возникновения

 

При проведении большого ретроспективного исследования в Швеции было выявлено, что на 894.619 родов частота встречаемости отслойки плаценты составила 0,5 %. Перинатальная смертность равнялась 20 %.

 

Причина отслойки плаценты не известна, но существует определенная связь со следующими факторами:

 

♦    Травма

 

♦    Хроническая артериальная гипертензия

 

♦    Преждевременное отхождение вод

 

♦    Преэклампсия и эклампсия

 

♦    Отслойка плаценты в анамнезе (риск увеличен в десять раз)

 

♦    Возрастные беременные и первородящие

 

♦    Употребление кокаина

 

♦    Курение

 

♦    Негроидная раса

 

♦    Аномалии развития матки и плода

 

♦    Тромбофилия

 

 

Клиническая картина

 

Отслойка плаценты обычно возникает неожиданно. Для нее характерно развитие вагинального кровотечения, схваткообразная, интенсивная боль в животе, развитие схваток и внутриутробная смерть плода. Протеинурия и артериальная гипертензия могут встречаться, но они могут возникать и вторично. При большой ретроплацентарной гематоме, а также когда матка содержит более 1500 мл крови, может манифестировать геморрагический шок. Объем вагинального кровотечения зачастую значительно меньше, чем истинная кровопотеря. Этот классический симптом возникает в менее чем одной трети случаев, и отслойка плаценты нередко проявляется как угроза преждевременных родов или острый дистресс плода или внезапная внутриутробная смерть. За 4 года на 18.082 родов, прошедших в наших стационарах, мы наблюдали 102 случая отслойки плаценты, и лишь в 19 она протекала классически. 45 были диагностированы уже после родов, при осмотре последа. У 36 женщин отслойка плаценты подозревалась еще до родов или во время них - при кесаревом сечении в связи с развитием дистресса плода или при преждевременных родах с развитием вагинального кровотечения.

 

 

Отслойка может быть пропущена, поскольку симптоматика часто сглаживается началом родовой деятельности. Также маскирует клиническую картину и эпидуральная анестезия в родах. Диагноз в таких случаях ставится уже после родоразрешения при осмотре последа или обнаружении гематомы в полости матки во время кесарева сечения. В то же время описаны случаи прогрессировавшей в родах отслойки плаценты с развитием внутриутробной смерти плода и тяжелой коагулопатии, которые были пропущены.

 

 

Классификация отслойки плаценты

 

Принимая во внимание особенности клинической картины, предложены 2 классификации отслойки плаценты.

 

Классификация Пейджа описывает 4 стадии:

 

♦    Стадия 0. Бессимптомное течение. Диагноз ставится ретроспективно при осмотре последа.

 

♦    Стадия 1. Легкая форма. Ребенок жив.

 

♦    Стадия 2. Умеренно тяжелая форма с появлением признаков коагулопатии.

 

♦    Стадия 3. Тяжелая форма с ДВС-синдромом и внутриутробной смертью плода.

 

Классификация Шер имеет 3 стадии:

 

♦    Стадия 1. Легкая с необьясненным вагинальным кровотечением, диагноз малой гематомы ставится ретроспективно, после родов.

 

♦    Стадия 2. Промежуточная форма проявляется гипертонусом матки, ребенок жив.

 

♦    Стадия 3. Тяжелая форма: плод погибает, подразделяется на:

 

   ♦    3А-стадию без коагулопатии

 

   ♦    ЗБ-стадию с нарушениями свертывания.

 

 

Можно ли прогнозировать развитие отслойки плаценты?

 

Ни каких достоверных предвестников возникновения отслойки плаценты обнаружено не было. Однако было показано, что за несколько дней до развития отслойки плаценты отмечается повышение в крови уровня фибрина и продуктов деградации фибриногена (ПДФ). У женщин, если отслойка плаценты возникала между 32 и 40 неделями, накануне обнаруживали значительное повышение уровня D-димеров (продуктов деградации стабильного фибрина).

 

С развитием отслойки плаценты также связывают и стойкое увеличение частоты сердцебиений плода. За несколько недель до отслойки плаценты у 60% женщин обнаруживали снижение объема циркулирующей плазмы, что проявлялось ростом гематокрита, и характерные изменения в маточных артериях при доплерографии. В 30% случаев ни одно из описанных расстройств не наблюдалось, что весьма ограничивает возможность использования их как предвестников развития отслойки плаценты.

 

 

Осложнения отслойки плаценты

 

К основным осложнениям отслойки плаценты относятся:

 

♦    Геморрагический шок

 

♦    ДВС-синдром

 

♦    Острая почечная недостаточность

 

♦    Дистресс плода

 

♦    Преждевременные роды

 

♦    Внутриутробная смерть плода

 

Коагулопатия возникает в 10% случаев отслойки плаценты и очень часто сочетается с дистрессом плода или его внутриутробной смертью. Отслойка плаценты является наиболее частой причиной ДВС-синдрома при беременности.

 

Еще одно грозное осложнение - развитие дистресса плода вследствие гипоксии. Большая ретроплацентарная гематома приводит к гиповолемии с развитием гипотонии, редукцией маточно-плацентарного кровотока и гипоксией плода. В случае отслойки плаценты в области плодного места может развиться острая анемия плода. До 25% случаев перинатальной смерти обусловлены отслойкой плаценты.

 

 

При угрозе преждевременных родов, в случаях удовлетворительного состояния плода, можно попытаться сохранить беременность на время "созревания" его легких. Однако решение это должно быть взвешенным, с обязательной оценкой риска назначения токолитических средств и развития внутриутробной смерти.

 

 

Тактика анестезиолога при отслойке плаценты

 

Определяющим является рождение ребенка и плаценты. Однако, если степень отслойки невелика и она не вызывает изменений со стороны плода или матери, беременность можно сохранить до "созревания" легких плода. В случае подозрения на значительную отслойку плаценты, устанавливаются 2 венозные канюли с большим внутренним просветом, забирается кровь для определения группы, гемоглобина, гематокрита и коагулограммы. Дайте матери кислород и уложите ее в левое боковое положение. Обеспечьте постоянный мониторинг АД, ЧСС и темпа диуреза. Обязательно контролируйте и сердцебиения плода.

 

 

В большинстве случаев, однако, требуется проведение срочного родоразрешения, выбор способа которого зависит от ряда факторов.

 

♦    Родоразрешение через естественные родовые пути рекомендуется в случае смерти плода. Этот способ позволяет избежать риска, связанного с проведением кесарева сечения у больных с коагулопатией и вероятной гиповолемией. В случае отсутствия дистресса плода и полного раскрытия шейки матки родоразрешать также можно через естественные родовые пути. Таким пациенткам при наличии нормальных коагуляционных тестов и отсутствии признаков гиповолемии можно выполнить эпидуральную анестезию.

 

♦    В нескольких исследованиях отмечено увеличение выживаемости новорожденных в случаях родоразрешения путем кесарева сечения. Оно наиболее часто используется при возникновении острого дистресса плода. Общая анестезия предпочтительна в большинстве таких случаев, также как и при возникновении геморрагического шока и ДВС-синдрома.

 

♦    Активная реанимационная тактика предусматривает назначение кристаллоидов или коллоидов под контролем АД, ЧСС и диуреза. Измерение ЦВД также весьма полезно при лечении тяжелой кровопотери. При наличии коагулопатии центральный венозный катетер вводится через переднюю локтевую или внутреннюю яремную вену, т.е. вместе, где прижатием несложно будет остановить кровотечение, возникшее в случае непреднамеренной пункции артерии. При снижении гемоглобина ниже 70 г/л проводится переливание одногруппной крови.

 

♦    Лечение нарушений свертывания должно проводится строго под контролем коагулограммы. Чаще коагулопатия проявляется диссеминированным внутрисосудистым свертыванием с активизацией фибринолиза. Однако при переливании больших объемов жидкости и/или крови может развиться и дилюционная форма коагулопатии.

 

♦    Борьба с коагулопатией - одна из главных задач анестезиолога в родах или при кесаревом сечении. Существует множество решений данной проблемы, но наиболее действенным является использование свежезамороженной плазмы (20 мл/кг), фибриногена - в дозе 0,1 г/кг или антифибринолитических препаратов, таких как апротинин, являющегося ингибитором плазмина. К тому же апротинин обладает и антикоагулянтными свойствами. Внутривенно медленно вводится 500.000 калликреиновых единиц апротинина, после чего осуществляется постоянная его инфузия в дозе 200.000 единиц в час до полного контроля над кровотечением. При наличии ДВС-синдрома дозы могут достигать 1.000.000 единиц и более.

 

Сохраняющееся после родов кровотечение может быть обусловлено коагулопатией. Но более частой причиной для этого является возникновение атонии матки. Сразу после родов начните инфузию окситоцина (20-40 единиц в 500 мл физиологического раствора - в течение 4 часов). При сохраняющейся атонии требуется использование других препаратов, таких, например, как эргометрин и 15-метил-ПГФ2альфа ("Гемабэйт").

 

 

 

Заключение

 

Отслойка плаценты осложняет до 1% всех беременностей, причем с ней сочетается каждый 25 случай тяжелой преэклампсии. Она возникает внезапно и часто неожиданно. Клинические проявления ее нередко принимаются за обычное вагинальное кровотечение, дистресс плода или угрозу преждевременных родов. Вследствие частого образования ретроплацентарной гематомы, кровотечение из влагалища, как правило, довольно скудное и не соответствует истинной кровопотере. При отслойке плаценты часто возникает ДВС-синдром.

 

В случае внутриутробной гибели плода родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути. Если при отслойке плаценты плод жив, методом выбора будет проведение кесарева сечения. Общая анестезия, как правило, требуется в случае гемодинамически значимой кровопотери, при коагулопатии и риске интраоперационного кровотечения.

 

 

 

 

Литература:

 

1.    Chestnut D.H. Obstetric Anaesthesia - Principles and Practice, Chapter 37: Antepartum and Postpartum Haemorrhage. Mosby 1994

 

2.    Chamberlain C, Steer P. ABC of labor care: obstetric emergencies. British Medical Journal 1999; 318: 1342-5