Медицинская библиотека
Медицинские статьи
Медицинская литература и книги
 
 
 

Острый инфаркт миокарда: Клинический случай - медицинская статья, новость, лекция

Читать медицинскую статью, новость, лекцию по медицине: «Острый инфаркт миокарда: Клинический случай» размещена 24-11-2011, 04:10, посмотрело: 5 125

0

Острый инфаркт миокарда: Клинический случай

 

 

Пожилой мужчина 69 лет перенес перелом бедра. В условиях общей анестезии выполнены репозиция отломков и металлоостеосинтез. Медицинский анамнез без особенностей, пациент не принимает регулярно каких-либо препаратов. Спустя два дня после операции больной предъявил жалобы на возникновение тупой, постоянной боли в груди, иррадиирующей в эпигастрий. Развернутый анализ крови и контроль ее электролитного состава не показали каких-либо отклонений. Выполнена рентгенография легких и 12-ти канальная электрокардиография. Проанализируйте представленную ниже ЭКГ.

 

 

Вопрос: Какой диагноз вы поставите?

 

Острый нижний инфаркт миокарда. Диагноз ОИМ (Острый инфаркт миокарда) требует наличие 2 или 3 из следующих критериев: отсутствие анамнестических указаний на прочие причины болевого синдрома, изменения ЭКГ или изменения специфических ферментативных маркеров.

На ЭКГ отмечается элевация сегмента ST в отведениях II, III и aVF. К возможным причинам представленных изменений относятся ОИМ (Острый инфаркт миокарда), перикардит и синдром ранней реполяризации, который является вариантом нормы (отведения V1 и V2, особенно у жителей африкано-карибского региона).

 

 

Электрокардиограмма (ЭКГ) при Остром инфаркте миокарда (ОИМ)

 

 

Подъем (элевация) сегмента ST должен составлять более 2 мм выше изолинии (1 мм в отведениях от конечностей) в 2 или более отведениях, относящихся к смежным областям миокарда. Отведения II, III и aVF относятся к нижней поверхности сердца, таким образом, изменения в них указывают на нарушение кровотока в области правой коронарной артерии. Подъем ST развивается в течение нескольких часов с момента возникновения ОИМ (Острый инфаркт миокарда). По прошествии нескольких дней изменения на ЭКГ характеризуются инверсией зубца T. Полная регрессия данных изменений требует нескольких месяцев.

 

Некроз клеток миокарда сопровождается характерными изменениями уровня некоторых, представленных в сыворотке ферментов, что помогает подтвердить диагноз ОИМ (Острый инфаркт миокарда).

Повышение уровня креатинкиназы (KK) в два раза и более по сравнению с нормой и выше 200 ммоль/л могут указывать на некроз мышечных клеток, однако данные изменения не являются специфичными для разрушения миокардиоцитов. Сывороточная активность КК повышается в течение 12 часов после возникновения повреждения миокарда.

В случае повышения уровня фермента (что в норме наблюдается после оперативного вмешательства), может быть полезным исследование концентрации его кардиоспецифичной фракции - креатинкиназы-MB. Подъем концентрации фракции KK-MB выше 5% от общей КК является специфичным маркером некроза миокардиоцитов.

 

Тропонин представляет собой белок мышечной ткани и является наиболее специфичным индикатором повреждения миокарда. Пиковая концентрация тропонина наблюдается спустя 12 часов после развития ОИМ (Острый инфаркт миокарда), а далее снижается в течение нескольких дней.

 

Также отмечается рост уровня некоторых других ферментов, например, аспартатаминотрансферазы (АСАТ или АСТ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Изменение последних, однако, менее специфично, а повышение их активности может наблюдаться также при повреждении скелетной мускулатуры или заболеваниях печени.

 

 

Вопрос: Опишите типичные симптомы и признаки ОИМ (Острый инфаркт миокарда)

 

Боль в груди, обычно выраженная, загрудинной локализации, которая может иррадиировать в область челюсти, шею, верхние конечности и эпигастрий. Если у пациента ранее наблюдались признаки стенокардии, боль при ОИМ (Острый инфаркт миокарда) обычно имеет схожий характер, но более интенсивна и длится свыше 30 минут. Может отмечаться тошнота или рвота.

Также распространены случаи бессимптомных или "тихих" ОИМ (Острый инфаркт миокарда): особенно часто подобный вариант течения наблюдается у больных сахарным диабетом и пожилых людей.

 

На фоне развивающегося ОИМ (Острый инфаркт миокарда) пациент часто выглядит бледным, отмечается потливость и похолодание кожных покровов. У некоторых больных, напротив, отмечается повышение температуры тела.

Заболевание может сопровождаться как гипертензией, так и гипотензией, возможно возникновение синусовой тахикардии или других вариантов аритмии. В некоторых случаях появляются признаки левожелудочковой недостаточности, которые включают тахипноэ и ритм галопа.

 

 

Вопрос: Опишите тактику лечения пациента

 

Успокойте больного, обеспечьте подачу кислорода. При наличии такой возможности, больного следует перевести в отделение интенсивной кардиологии или отделение интенсивной терапии общего профиля и начать ЭКГ-мониторинг (3 отведения).

 

Необходимо установить венозный доступ, выполнить внутривенное ведение морфина и противорвотных средств (если пациент не получал опиоидных анальгетиков ранее, адекватная доза морфина составляет 5-15 мг). Морфин оказывает анальгетическое, анксиолитическое действие и вызывает вазодилатацию, что снижает преднагрузку на сердце.

 

Необходим прием внутрь аспирина (300 мг); нитроглицерин (0,5 мг) назначается сублингвально.

Рассмотрите вопрос о необходимости тромболизиса. В представленной клинической ситуации больной перенес оперативное вмешательство и угрожаем в случае использования тромболитических препаратов по массивному кровотечению.

До полной активизации пациента, которая обычно достигается к 5-м суткам заболевания, необходимо вводить гепарин (по 5.000 ЕД 2 раза в сутки подкожно).

В течение первых суток показаны строгий постельный режим, непрерывный кардиомониторинг, регулярное измерение АД. Проводится ежедневный контроль ЭКГ (по 12-ти отведениям), исследуется активность кардиоспецифичных ферментов и электролитный состав крови. Необходимо прекратить курение, которое является серьезным фактором риска ИБС (Ишемическая болезнь сердца), а в случае ОИМ (Острый инфаркт миокарда) может привести к тяжелым нежелательным реакциям.

 

Необходимо постоянно помнить о риске возникновения осложнений, к которым относятся:

 

♦    Нарушения ритма сердца

 

♦    Сердечная недостаточность / кардиогенный шок

 

♦    Гипертензия

 

♦    Перикардит (синдром Дресслера)

 

♦    Тромбоз глубоких вен / ТЭЛА (Тромбоэмболия легочной артерии)

 

♦    Аневризма желудочка / разрыв сердца

 

♦    Разрыв папиллярных мышц / дефекты межжелудочковой перегородки

 

Для долгосрочной профилактики осложнений у определенных пациентов в некоторых лечебных учреждениях практикуется использование ингибиторов АПФ, ß-блокаторов и статинов.

В основном ингибиторы АПФ находят свое применение у пациентов, перенесших передний ОИМ (Острый инфаркт миокарда) и имеющих признаки дисфункции левого желудочка.

Некоторые кардиологи включают ß-блокаторы в комплекс начальных лечебных мероприятий, однако в Великобритании препараты этой группы назначаются обычно спустя 12-24 часа после начала заболевания при условии отсутствия блокады сердца, брадикардии, гипотензии и сердечной недостаточности.





Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории
«Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия / Кардиология / Терапия и Пропедевтика»:

Острый инфаркт миокарда: Клинический случай

поделись в:



HTML-cсылка
BB-cсылка
Прямая ссылка

Категория: Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия / Кардиология / Терапия и Пропедевтика

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Добавление комментария
Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите два слова, показанных на изображении: *