» » » Анестезия при не кардиальных вмешательствах у пациентов с заболеванием сердца

Медицинская библиотека
Медицинские статьи
Медицинская литература и книги
 
 
 

Анестезия при не кардиальных вмешательствах у пациентов с заболеванием сердца - медицинская статья, новость, лекция

Читать медицинскую статью, новость, лекцию по медицине: «Анестезия при не кардиальных вмешательствах у пациентов с заболеванием сердца» размещена 18-10-2011, 21:31, посмотрело: 4 141


0
Анестезия при не кардиальных вмешательствах у пациентов с заболеванием сердца

 

 

Введение

Периоперационный период после обширных вмешательств сопровождается напряжением сердечно-сосудистой системы. Возникающий стресс ведет к повышению сердечного выброса, что не представляет опасности для исходно здоровых пациентов, но является фактором, неуклонно повышающим частоту осложнений и летальность у больных с заболеваниями сердца. К потенциально летальным послеоперационным осложнениям относятся острый инфаркт миокарда, аритмии и развивающаяся на фоне низкого сердечного выброса и гипоперфузии полиорганная недостаточность. Понимание разнородных механизмов, вовлеченных в патогенез заболеваний сердца, помогает выбрать наиболее подходящие в конкретной ситуации анестетики. Опыт анестезиолога в выборе и введении препарата играет большую роль, нежели собственно тип анестетика.

 

 

Оценка периоперационного риска

Шкала риска кардиальных осложнений Голдмана (Goldman) была предложена для количественного прогнозирования вероятности нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы в периоперационном периоде (таблица 1). В шкале приведены численные эквиваленты ряда факторов риска, включающие заболевания сердца, возраст, тип и экстренность предстоящего вмешательства. Полученная итоговая сумма позволяет прогнозировать вероятность осложнений и летального исхода.
При некоторых вмешательствах риск кардиальных осложнений может быть снижен при отказе от общей анестезии и использовании регионарных методов обезболивания. В качестве примера можно привести перибульбарный блок при вмешательстве по поводу катаракты и блокаду плечевого сплетения при операциях в области верхней конечности.
Шкала риска кардиальных осложнений Голдмана (Goldman)
В нашем распоряжении имеются и более новые исследования, в том числе посвященные прогностическим факторам риска кардиальных осложнений у пациентов, оперируемых в плановом порядке [1]. По результатам проведенного анализа было выявлено 6 независимых прогностических факторов осложнений, в частности: хирургические вмешательства высокого риска, наличие ИБС в анамнезе, наличие застойной сердечной недостаточности, указания на цереброваскулярные заболевания, потребность в инсулинотерапии перед операцией и повышение уровня креатинина сыворотки.
Американская Кардиологическая Ассоциация и Колледж Кардиологов опубликовали стандарты периоперационного прогнозирования риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при не кардиальных вмешательствах [2]. Представленные уровни риска соотносятся с определенными клиническими маркерами, функциональным резервом (степенью компенсации сердечно-сосудистого заболевания) и типом хирургического вмешательства (таблица 2).
Прогнозирование риска кардиальных осложнений
Кроме, собственно, выявления заболевания сердца необходимо определить его тяжесть, характер течения и компенсации, а также адекватность проводимой терапии.
Важно осознавать, что приведенные выше схемы прогнозирования направлены на выявление групп больных высокого риска, но не позволяют с достаточной точностью предсказать характер периоперационных осложнений в случае отдельно взятого пациента. В то же время, использование этих шкал позволяет выработать план ведения больных в периоперационном периоде. В зависимости от возможностей лечебного учреждения мы можем говорить в данном контексте о таких направлениях, как:
  1. оптимизация консервативных методов лечения и лекарственной терапии в периоперационном периоде;
  2. хирургическое лечение коронарной и клапанной патологии сердца перед операцией;
  3. ведение послеоперационного периода в условиях отделений интенсивной терапии.


Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

В развитых странах 5-10% пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, страдают различными по тяжести формами ИБС. Данные пациенты относятся к группе повышенного риска по возникновению периоперационного инфаркта миокарда (ОИМ), внутрибольничная летальность при котором составляет около 30%. ОИМ обычно возникает как следствие бессимптомной (безболевая - «silent») ишемии миокарда, которая не сопровождается типичными симптомами стенокардии. Наличие четкой связи между этой формой ИБС в послеоперационном периоде и прочими кардиальными осложнениями подчеркивает важность выбора тактики анестезии, сводящей к минимуму риск развития безболевой ишемии.

Патофизиология

ИБС является следствием возникновения в крупных коронарных артериях атероматозных бляшек, состоящих их холестерина и прочих липидов, что ведет к сужению просвета сосуда и замедлению по нему кровотока. Недостаточность кровотока может проявляться при повышении потребности в нем, например, при физической нагрузке; что ведет к появлению загрудинных болей и характерно для стабильной стенокардии (стенокардия напряжения). Как полагают более тяжелые формы заболевания: нестабильная стенокардия (стенокардия покоя), безболевая ишемия и ОИМ связаны с разрывом атероматозных бляшек с образованием тромбов, а также коронароспазмом.
Периоперационный период может служить источником функциональных изменений, повышающих риск подобных осложнений:
  • повышение уровня адреналина и прочих катехоламинов в результате вмешательства, что сопровождается тахикардией, коронарной вазоконстрикцией и снижением эластичности тромбоцитов
  • повышение коагуляционных свойств крови, что повышает риск тромбообразования.

Анестезия

Целью любого типа анестезиологического пособия является обеспечение более высокого уровня доставки кислорода к миокарду, чем потребности в нем. Значимые факторы, воздействие на которые может позволить избежать развития ишемии, суммированы в таблице 3.

Факторы, влияющие на доставку и потребление кпислорода миокардом

Основным требованием к общей анестезии у больных ИБС является исключение тахикардии и значительных колебаний артериального давления, поскольку как гипо-, так и гипертензия нарушают баланс между доставкой и потребностью в кислороде.

Ниже основные тактические моменты представлены в контексте различных этапов анестезии.

  • Премедикация. У взволнованного пациента может наблюдаться тахикардия и, возможно, возникнет необходимость в премедикации анксиолитиками. Бета-блокаторы также снижают ЧСС и уменьшают риск периоперационной ишемии миокарда. У пациентов, страдающих ИБС, внутривенное назначение атенолола во время операции с последующим переходом на пероральный прием препарата приводит к снижению летальности и частоты осложнений, которое прослеживается на протяжении двух лет после операции [3]. Действуя по схожему принципу, антагонисты а2-рецепторов, например, клофелин снижают синаптическое высвобождение норадреналина, что сопровождается седацией, анальгезией, а также снижением риска интраоперационной ишемии миокарда.
  • Индукция. Все внутривенные анестетики оказывают прямое депрессивное влияние на миокард, а также могут снижать сосудистый тонус. В результате этого, их использование может привести к гипотензии (что особенно выражено при наличии у пациента гиповолемии), которая часто сопровождается компенсаторной тахикардией и может вызвать ишемию миокарда. Говоря в общем, можно использовать любой анестетик при условии медленного введения и титрования по эффекту. Кетамин обладает уникальной способностью к опосредованной стимуляции симпатической нервной системы, что ведет к гипертензии (увеличение постнагрузки) и тахикардии. Гемодинамические эффекты препарата опасны для больных с ИБС, в связи с чем его использования следует избегать.
  • Интубация. Ларингоскопия является манипуляцией, вызывающей мощную рефлекторную стимуляцию сердечно-сосудистой системы. Интубационной реакции можно избежать, применяя дополнительное введение опиоидов, например, альфентанила непосредственно перед ларингоскопией.
  • Поддержание анестезии. Ингаляционные анестетики оказывают минимальное воздействие на сердечный выброс, хотя и обладают способностью снижать сократимость миокарда, что особенно свойственно для галотана. Данные препараты вызывают вазодилатацию, а изофлюрану приписывают способность вызывать синдром «обкрадывания» коронарного кровотока. Теоретически, вазодилатация сосуда в престенотической зоне приводит к оттоку крови от уже находящихся в состоянии ишемии зон миокарда. В то же время, клиническая значимость данного феномена подвергается сомнениям. Галотан способен вызывать вагусную стимуляцию, которая может послужить причиной возникновения аритмий и узлового ритма. Положительной стороной брадикардии, при условии поддержания нормального артериального давления, является увеличение времени диастолы и соответственно улучшение заполнения коронарных артерий. Эфир, хотя и обладает прямым кардиодепрессивным действием, вызывает непрямую симпатическую стимуляцию и таким образом может усугубить ишемические нарушения.
  • Анальгезия. Высокие дозы опиоидов подавляют стрессорный ответ на хирургическое вмешательство. Теоретически нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) могут вызывать послеоперационную анальгезию и антитромбоцитарный эффект, что снижает риск развития тромбоза коронарных артерий.
  • Реверсия эффекта препаратов и пробуждение. Устранение миорелаксации при помощи комбинированного применения антихолинэстеразных и антимускариновых препаратов (декураризация) приводит к тахикардии, а экстубация, сама по себе, является стрессовым событием. Проблемы, возникающие во время восстановления после анестезии и способные послужить причиной ишемии миокарда, включают тахикардию, болевой синдром, озноб, гипоксию и анемию. Следует отметить, что подобные нарушения следует устранять не только в непосредственном послеоперационном периоде, но и на протяжении всего времени пребывания больного в лечебном учреждении. Использование кислородотерапии является одной из наиболее простых, но в то же время наиболее эффективных мер, направленных на предупреждение ишемии миокарда.
  • Мониторинг. Как уже было отмечено выше, первичной целью анестезии является исключение тахикардии и значимых колебаний артериального давления. Из этого следует, что наиболее важным является проведение мониторинга артериального давления, ЧСС и сатурации артериальной крови. При возможности ЭКГ-мониторинга становится доступным выявление возникающих аритмий, а также депрессии сегмента ST, что может указывать на ишемию миокарда, хотя в большинстве случаев врач отмечает лишь меньшую часть из подобных нарушений. К редко используемым методам мониторинга относятся трансэзофагеальная эхокардиография, позволяющая выявить нарушения подвижности стенки желудочка на фоне ишемии, а также измерение уровня тропонина сыворотки в послеоперационном периоде.
  • Методы регионарной анестезии имеет несколько теоретических преимуществ: эпидуральная анестезия снижает пред- и постнагрузку на сердце, подавляет реакцию системы свертывания и послеоперационную гиперкоагуляцию, а в случае проведения на грудном уровне вызывает дилатацию коронарных артерий. Перечисленные эффекты должны снижать риск развития ишемии миокарда в послеоперационном периоде, что, однако, не подтверждено данными исследований. В то же время, адекватная эпидуральная анальгезия может снижать частоту возникновения тахиаритмий, возникающих вследствие послеоперационных болей. Следует отдавать предпочтение использованию у пациентов с ИБС таких методов анестезии, как блокада плечевого сплетения, поскольку это позволяет избежать гемодинамических реакций, которые неуклонно сопровождают общую анестезию. Однако даже в случае местных методов обезболивания пациент остается мишенью стрессорных эффектов вмешательства, которые могут оказывать нежелательные гемодинамические реакции.

 

Предоперационное обследование больных ИБС

  • Цель обследования заключается в оценке тяжести заболевания и степени дисфункции миокарда. На тяжесть заболевания указывает способность пациента переносить физическую нагрузку (функциональный резерв) и частота приступов стенокардии. Для пациентов, хорошо переносящих физическую нагрузку, не кардиальные вмешательства обычно безопасны даже в случае наличия факторов риска малой или промежуточной значимости (Таблица 1).
  • Пациент может уже получать терапию по поводу стенокардии или гипертензии. К обычно принимаемым препаратам относятся бета-блокаторы, нитраты и антагонисты кальция. Применение вышеперечисленных средств защищает от нежелательных гемодинамических эффектов, сопровождающих вмешательство, и должно быть продолжено на протяжении всего периоперационного периода. Следует учитывать, что общая анестезия может усугубить гипотензивный эффект этих лекарственных средств.
  • Электрокардиография может выявить изменения, связанные с перенесенным ОИМ, например, наличие зубца Q или депрессию сегмента ST, что может вызывать подозрение на наличие ишемии. Однако, снятая в покое ЭКГ не имеет каких либо отклонений у 50% страдающих ИБС пациентов, а следовательно не позволяет исключить наличие тяжелых форм данного заболевания. Также ЭКГ позволяет выявить нарушения проведения, гипертрофию желудочков, а также нарушения ритма, например, мерцательную аритмию.
  • Анемия хорошо переносится большинством практически здоровых пациентов, но может привести к критическому снижению доставки кислорода к миокарду у больных, страдающих ИБС. В последнем случае рекомендуемым уровнем гематокрита является 30% и более.
  • К прочим обследованиям, которые могут быть выполнены для создания полной клинической картины, но доступны не во всех лечебных учреждениях, относятся:
    • Снятия ЭКГ в условиях физической нагрузки (тредмил-тест), что позволяет создать условия для повышения потребности миокарда в кислороде и возникновения признаков ишемии (депрессия ST)
    • Пациенты, неспособные выполнить нагрузочные тесты могут быть подвергнуты фармакологической пробе, при которой используются препараты, увеличивающие потребность миокарда в кислороде, а зоны ишемии выявляются при помощи радиоизотопного сканирования,
    • Эхокардиография может выявить нарушения подвижности стенки желудочка, что является чувствительным маркером ишемии.

 


Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность подразумевает несоответствие насосной функции сердца потребностям тканей в кровотоке. Распространенность данной патологии среди населения составляет 1-2%, достигает 10% в возрастной группе старше 75 лет и сопровождается повышением уровня смертности во время анестезии. Наиболее частой причиной СН является ИБС. К прочим причинам относятся гипертензия, заболевания клапанного аппарата сердца и кардиомиопатии. Треть из не получающих соответствующее лечение пациентов с фракцией выброса менее 40% умирают в течение 1 года.

 

Патофизиология

СН характеризуется снижением сердечного выброса, что обусловлено падением ударного объема при том же значении конечно-диастолического объема левого желудочка, как и в случае здорового сердца. Закон Старлинга демонстрирует связь между конечно-диастолическим объемом желудочка и ударным объемом (рисунок 1). Поскольку в условиях СН сердце имеет ограниченную возможность наращивания ударного объема, единственным остающимся вариантом ответа на повышение преднагрузки является увеличение ЧСС, которое, всвою очередь, может привести к развитию ишемии. Кроме того, высокое конечно-диастолическое давление в желудочках создает условия для снижения кровотока в эндокарде.

Функция желудочка

Кривые A и B иллюстрируют повышение сердечного выброса в ответ на повышение конечно-диастолического объема желудочков (преднагрузка) здорового сердца. Обратите внимание, что на фоне повышения сократимости сердечный выброс повышается при неизменном значении конечно-диастолического объема.

В случае СН (кривые C и D) сердечный выброс ниже и еще более снижается в случае повышения конечно-диастолического объема до высоких значений, что характерно для состояния «перегрузки сердца объемом».

 

Предоперационное обследование

Цель обследования - оценить тяжесть заболевания и сократительную способность миокарда. Ограничение переносимости нагрузки, ортопноэ, пароксизмы ночной одышки являются индикаторами тяжести СН. Фармакотерапия может включать применение ингибиторов АПФ, диуретиков и нитратов. У некоторых больных, страдающих легкими или умеренными по тяжести формами СН, с целью контроля ЧСС могут быть использованы кардиоселективные бета-блокаторы, что, однако, сопровождается риском блокады остаточной симпатической активности, поддерживающей сократимость пораженного миокарда. Полезную информацию может дать ЭКГ (выявление признаков ишемии), рентгенография грудной клетки и при возможности эхокардиография, которая позволяет оценить фракцию выброса. Последний показатель представляет собой часть конечно-диастолического объема крови, изгоняемую из левого желудочка во время его систолы: падение его ниже 30% указывает на тяжелую сердечную недостаточность.

 

Анестезия

Безопасность проведения анестезии у страдающего СН пациента основана на следующих принципах:

  • Оптимизация заполнения желудочков - преднагрузка может быть снижена как диуретиками, так и нитратами. Во время операции можно мониторировать ЦВД и давление в легочной артерии. Трансэзофагеальная доплерография является ценным инструментом визуализации тотальной производительности сердца.
  • Поддержание сократимости миокарда - для противодействия кардиодепрессивному эффекту анестетиков, в частности, могут потребоваться инотропные препараты.
  • Снижение постнагрузки посредством вазодилатации, которая, например, может являться следствием спинальной или эпидуральной анестезии. Подобный эффект не только снижает работу миокарда, но и способствует поддержанию сердечного выброса. Однако, положительные стороны подобного подхода ограничены риском развития системной гипотензии, которая приводит к падению кровотока в таких жизненно важных органах, как головной мозг и почки.

 

Заболевания клапанного аппарата сердца

Заболевания клапанного аппарата сердца обычно касаются его левых отделов. В отношении тактики анестезии здесь также, как и в случае ИБС, основное значение имеют меры, направленные на обеспечение максимальной стабильности гемодинамики. При проведении определенных вмешательств общепринятым является использование у этой группы больных антибиотиков, что связано с необходимостью профилактики бактериального эндокардита.

Стоматологические вмешательства без анестезии или в условиях местного обезболивания:

  • Пациентам, которым в течение последнего месяца антибиотик группы пенициллинов назначался не более одного раза, в том числе на фоне протезированного клапана (но не в случае эндокардита) назначается амоксициллин 3 г перорально за 1 час до процедуры; дети до 5 лет - 1/4 взрослой дозы; 5-10 лет - 1/2 взрослой дозы.
  • Пациентам, имеющим аллергию на пенициллиновые антибиотики или в случае многократного их применения в течение последнего месяца - клиндамицин перорально 600 мг за 1 час до процедуры; дети до 5 лет клиндамицин 150 мг или азитромицин 200 мг; 5-10 лет - клиндамицин 300 мг или азитромицин 300 мг.
  • У пациентов с эндокардитом применяется амоксициллин + гентамицин как и в случае общей анестезии.

Стоматологические вмешательства в условиях общей анестезии:

1. Общая группа риска (включая пациентов, которым в течение последнего месяца антибиотик группы пенициллинов назначался не более одного раза):

  • амоксициллин 1 г в/в во время индукции, спустя 6 часов амоксициллин 500 мг перорально; дети до 5 лет - 1/4 дозы; 5-10 лет - 1/2 взрослой дозы, или:
  • амоксициллин перорально 3 г за 4 часа до индукции, затем 3 г по окончанию вмешательства, как можно раньше; ДЕТИ до 5 лет - 1/4 дозы; 5-10 лет - 1/2 взрослой дозы.

2. Группа особого риска (пациенты с протезированными клапанами или бактериальным эндокардитом) амоксициллин 1 г в/в + гентамицин 120 мг в/в во время индукции, спустя 6 часов амоксициллин 500 мг перорально; ДЕТИ до 5 лет амоксициллин -1/4 взрослой дозы, гентамицин 2 мг/кг; 5-10 лет - амоксициллин 1/2 взрослой дозы, гентамицин 2 мг/кг.

3. Пациенты с непереносимостью пенициллиновых антибиотиков или в случае многократного применения пенициллина в течение последнего месяца:

  • ванкомицин в/в 1 г (вводить капельно, не быстрее чем за 100 минут), затем гентамицин в/в 120 мг во время индукции или за 15 минут до начала вмешательства; дети до 10 лет ванкомицин 20 мг/кг, гентамицин 2 мг/кг, или:
  • тейкопланин 400 мг + гентамицин 120 мг во время индукции или за 15 минут до вмешательства; дети до 14 лет - тейкопланин 6 мг/кг, гентамицин 2мг/кг, или:
  • клиндамицин 300 мг в/в минимум за 10 минут одновременно с индукцией или за 15 минут до вмешательства, затем перорально или клиндамицин 150 мг перорально через 6 часов; дети до 5 лет -1/4 взрослой дозы; 5-10 лет - 1/2 взрослой дозы.

Вмешательства на верхних дыхательных путях: как при стоматологических процедурах; при болезненности глотания антибиотики после операции могут вводиться парентерально.

Вмешательства в области мочеполовых органов: как в случае группы особого риска при стоматологических вмешательствах в условиях общей анестезии, клиндамицин не назначается, см. выше. При инфицировании мочи должны также назначаться антибиотики, к которым чувствительна выделенная флора.

Вмешательства в акушерстве, гинекологии, абдоминальные вмешательства: (профилактика необходима только для пациентов с протезированными клапанами или в случае исходного наличия бактериального эндокардита) также как при вмешательствах в мочеполовой сфере.

Больные с симптоматическими формами клапанной патологии, связанной с регургитацией (недостаточность), обычно лучше переносят послеоперационный период, чем пациенты со стенотическими нарушениями. В последнем случае перед операцией может потребоваться корригирующее вмешательство, например, вальвулотомия.

 

Аортальный стеноз

При сужении аортального клапана возникает обструкция оттока крови из левого желудочка, что приводит к его компенсаторной гипертрофии. Происходящие изменения сопровождаются падением комплайнса левого желудочка, что выражается в снижении подвижности его стенок при постоянном конечно-диастолическом давлении. Закономерным следствием фиксированного низкого сердечного выброса является неспособность сердца к компенсации системной вазодилатации. Рост конечно-диастолического давления в левом желудочке ведет также к снижению коронарного кровотока. Наряду с гипертрофией ЛЖ может развиваться его дилатация, что ведет к дальнейшему снижению сердечного выброса. Аортальный стеноз может быть следствием ревматического процесса, при этом он нередко сочетается с поражениями митрального клапана. Эта патология может носить врожденный характер с появлением симптомов в среднем возрасте или возникает на фоне дегенеративного кальциноза у пожилых.

Примеры причин периоперационной ишемии миокарда

Признаки аортального стеноза обычно возникают при снижении площади клапана менее 1 см2 (в норме 2-3 см2) и включают стенокардию, синкопальные состояния при физической нагрузке, а также признаки сердечной недостаточности (удушье, ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка). При контроле ЭКГ обнаруживаются признаки гипертрофии левого желудочка и нагрузка на левые отделы сердце. Эхокардиография позволяет оценить градиент давления между левым желудочком и луковицей аорты, а также сократимость левого желудочка.

Анестезия может спровоцировать ишемию миокарда или нарушения ритма, кроме того, возможна декомпенсация левожелудочковой недостаточности. В отсутствии лечения частота внезапной смерти достигает 15-20%.

Анестезия

Цель анестезии - поддержание гемодинамической стабильности, в частности, сохранение адекватной коронарной перфузии, которая зависит от диастолического давления крови в луковице аорты. Важно избегать как вазодилатации и снижения системного сосудистого сопротивления, так и избыточной вазоконстрикции. Нежелательными нарушениями являются тахикардия, депрессия миокарда и срыв синусового ритма (и как следствие этого, нарушение нормального заполнения левого желудочка). Спинальная и эпидуральная анестезия относительно противопоказаны, поскольку сопровождаются падением системного сосудистого сопротивления.

Аортальная недостаточность (регургитация)

Неполное смыкание створок аортального клапана ведет к возникновению ретроградного диастолического кровотока из аорты в левый желудочек, что сопровождается его дилатацией и гипертрофией. На ранних стадиях имеет место повышение ударного объема, но со временем аортальная регургитация приводит к недостаточности левого желудочка и снижению сердечного выброса. К причинам патологии относятся ИБС, дегенеративные и инфекционные (ревматизм, сифилис, эндокардит) процессы, анкилозирующий спондилит, расслоение стенки аорты. Митральная регургитация может носить врожденный характер. Наблюдается клиника сердечной недостаточности, на поздних стадиях может возникнуть стенокардия. Отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка по ЭКГ и увеличение левого желудочка при рентгенографии.

Анестезия

Важно избегать брадикардии, поскольку она увеличивает время регургитации и снижает антероградный кровоток, а, следовательно, сердечный выброс. Кроме того, фракция регургитации увеличивается на фоне периферической вазоконстрикции и повышения диастолического давления. Напротив, вазодилатация способствует повышению антероградного кровотока и увеличению сердечного выброса.

Митральный стеноз

Симптомы этого нарушения возникают, когда площадь митрального клапана, в норме составляющая 4-6 см2, снижается до 1-3 см2. Обструкция приводит к гипертрофии и дилатации левого предсердия. Сердечный выброс также падает, что связано со снижением заполнения левого желудочка. Повышение легочного сосудистого сопротивления влечет за собой усиление кровенаполнения и возникновение застойных процессов в легких, а также снижение их податливости (комплайнса). В итоге возникает легочная гипертензия. Дилатация левого предсердия приводит к возникновению у 50% пациентов с митральным стенозом мерцательной аритмии. Митральный стеноз возникает вследствие ревматизма, инфекционных и воспалительных состояний, а также может быть врожденным. Во время анестезии следует опасаться развития аритмий, отека легких и ишемии миокарда.
В клинике преобладают симптомы сердечной недостаточности, в частности, одышка и кровохарканье. Данные ЭКГ указывают на признаки гипертрофии левого предсердия (P-mitrale) и, возможно, правого желудочка. Рентгенологически можно выявить признаки дилатации левого предсердия и отека легких, при эхокардиографии возможно обнаружение тромбов в левом предсердии. Пациенты с митральным стенозом могут получать терапию дигоксином и варфарином, в связи с чем следует контролировать состояние системы свертывания в контексте предстоящего вмешательства. Следует избегать гипокалиемии в связи с высоким риском повышения токсичности дигоксина.

Анестезия

Цель анестезии состоите предупреждении тахикардии, которая ведет к уменьшению времени диастолического заполнения левого желудочка через стенозированный клапан и, по возможности, сохранении синусового ритма. Необходимо поддерживать сердечный выброс, избегать гиповолемии и вазодилатации, которые являются факторами, снижающими заполнение предсердий и желудочков. Повышенное легочное сосудистое сопротивление может еще более увеличиться на фоне гиперкапнии и гипотермии, в связи с чем следует предупреждать эти нарушения.

Митральная недостаточность (регургитация)

Неполное закрытие митрального клапана делает возможным возникновение ретроградного кровотока из левого желудочка в левое предсердие, что приводит к дилатации последнего, в результате чего может возникнуть отек легких. В тяжелых случаях патологии развивается мерцательная аритмия. В 50% случаев причиной митральной недостаточности является ревматический процесс, к прочим состояниям, приводящих к поражению клапана, относятся ОИМ (разрыв папиллярной мышцы), дегенеративные изменения, бактериальный эндокардит, разрыв сухожильных хорд, а также кардиомиопатии. Основным симптомом возникающих нарушений является одышка. Изменения ЭКГ сходны с таковыми при митральном стенозе; рентгенологическое исследование может выявить дилатацию сердца и признаки отека легких.
Пролапс митрального клапана является наиболее распространенным вариантом патологии клапанного аппарата. У 3-8% населения наблюдается пролабирование одной из створок митрального клапана в полость левого предсердия. Данное состояние может сопровождаться митральной регургитацией и дисфункцией автономной нервной системы, что, однако, не оказывает значимого влияния на тактику анестезии.

Анестезия

Цель анестезии состоит в поддержании сердечного выброса и снижении фракции регургитации, что обуславливает необходимость избежания депрессии миокарда и гиповолемии. Брадикардия и системная вазоконстрикция усиливают регургитацию.

Резюме

Анестезиолог практически ежедневно сталкивается с пациентами, страдающими заболеваниями сердца. В связи с повышенным периоперационным риском летальности и осложнений анестезия в этой группе больных должна быть основана на применение препаратов, обладающим минимальным влиянием на гемодинамику. Необходимо знание патофизиологии заболевания и особенностей сочетанного эффекта, который оказывают препараты и само вмешательство на состояние конкретного пациента.

 

  1. Lee TH et al. Derivation and Prospective Validation of a Simple Index for Prediction of Cardiac Risk of Major Noncardiac Surgery. Circulation 1999; 100: 1043-1049
  2. Eagle KA et al. Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 1996; 63: 1278-1371
  3. Mangano D, Layug E, Wallace A, Tateo I. Effect of Atenolol on Mortality and Cardiovascular Morbidity after Noncardiac Surgery. New England Journal of Medicine 1996; 335(23): 1713-1720


Автор(ы): Lothr




Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории
«Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия / Кардиология / Хирургия»:

Анестезия при не кардиальных вмешательствах у пациентов с заболеванием сердца

поделись в:



HTML-cсылка
BB-cсылка
Прямая ссылка

Категория: Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия / Кардиология / Хирургия

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Добавление комментария
Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите два слова, показанных на изображении: *