» » » Септический шок на фоне разлитого калового перитонита: Клинический случай

Медицинская библиотека
Медицинские статьи
Медицинская литература и книги
 
 
 

Септический шок на фоне разлитого калового перитонита: Клинический случай - медицинская статья, новость, лекция

Читать медицинскую статью, новость, лекцию по медицине: «Септический шок на фоне разлитого калового перитонита: Клинический случай» размещена 24-11-2011, 03:21, посмотрело: 2 405

0

Септический шок на фоне разлитого калового перитонита: Клинический случай

 

 

Женщина 32 лет с указаниями в анамнезе на продолжающиеся в течение 3 дней боли в области пупка, которые характеризуются усилением. Больная перенесла аппендэктомию в 17 лет, в остальном анамнез жизни без особенностей.

Частота дыхания 30 в минуту.

Пульс - 135 уд/мин.

Артериальное давление 90/55 mmHg.

Больная предъявляет жалобы на чувство жара и потливость.

При пальпации выявлены симптомы раздражения брюшины, в связи с чем запланирована лапаротомия.

По лабораторным данным: гемоглобин - 152 г/л, лейкоциты - 17.000/мкл, тромбоциты - 353.000/мкл, Na - 145 ммоль/л, К - 5,2 ммоль/л, креатинин - 190 мкмоль/л, мочевина - 18 ммоль/л.

 

 

Вопрос: Какой план предоперационого обследования и подготовки вы предложите?

 

Клинические признаки позволяют заподозрить у больной шоковое состояние. Если исключить приём токсических препаратов, наиболее вероятной его причиной может оказаться сепсис. Показатели крови указывают на дегидратацию и выраженную гиповолемию, а повышение концентрации мочевины и креатинина свидетельствуют о развивающейся ОПН. Наличие лейкоцитоза также говорит в пользу диагноза септического состояния.

 

Следует обратить внимание на возможность развития таких признаков органной гипоперфузии, как олигурия, нарушение сознания, похолодание периферических отделов конечностей или метаболический ацидоз, который можно выявить при исследовании газового состава и КЩС артериальной крови.

 

В объем первичных лечебных мероприятий необходимо включить кислородотерапию при помощи лицевой маски, инфузионную терапию и обеспечение адекватного обезболивания. Следует выполнить катетеризацию мочевого пузыря, что позволит точно контролировать темп диуреза.

При наличии лабораторных возможностей необходимо исследовать систему свертывания, а в случае выявления гипоксии или клинических признаков поражения легких выполнить рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

 

Перед тем как пациент окажется на операционном столе, необходимо провести инфузионную терапию: может возникнуть потребность во введении нескольких литров инфузионных сред (0,9% NaCl или другой кристаллоид). Если на фоне проводимой инфузионной терапии улучшения состояния больного не отмечается, для уточнения волемического статуса может потребоваться катетеризация центральной вены.

 

Начните антибактериальную терапию, используя антибиотики широкого спектра действия.

 

Проведена быстрая последовательная индукция в анестезию и начато оперативное вмешательство, по результатам которого выявлена спаечная болезнь брюшной полости и перфорация тонкого кишечника, осложнившаяся разлитым каловым перитонитом.

 

Отмечено падение артериального давления больной до 70/35 mmHg, что сопровождалось повышением ЧСС до 155 уд/мин.

 

 

Вопрос: Что вы предпримете в связи с развившейся гипотензией?

 

Наиболее вероятными причинами сложившейся ситуации являются гиповолемия и сепсис. Необходимо установить центральный венозный доступ. При сниженном ЦВД или если его повышение носит преходящий характер, следует продолжить инфузионную терапию. Необходимо исключить прочие устранимые причины гипотензии (избыточная глубина анестезии, напряженный пневмоторакс, анафилаксия, нарушения ритма сердца, ишемия или тампонада, ТЭЛА, гипотермия, тяжелые нарушения ВЭБ и КЩР, а также критические изменения концентрации глюкозы крови).

 

В случаях, когда в роли причины гипотензии выступает септическое состояние, гемодинамические нарушения могут оставаться резистентными к инфузионной терапии. Подобная ситуация требует начала инотропной поддержки. При выборе необходимого инотропного препарата неоценимую помощь оказывает понимание происходящих при сепсисе патофизиологических процессов.

 

При септическом состоянии происходит выделение в кровоток токсических соединений микробного происхождения, в ответ на что организм отвечает образованием таких медиаторов, как цитокины и белки системы комплемента, оказывающие выраженный системный эффект. Происходит угнетение сократительной функции сердца, развивается вазодилатация, утрачивается равномерность распределения кровотока, повреждается эндотелий (внутренний слой кровеносных сосудов).

Перечисленные эффекты приводят к снижению системного сосудистого сопротивления, развитию органной дисфункции, что может сопровождаться развитием рефрактерной гипотензии и полиорганной недостаточности со смертельным исходом. В 90% случаев отмечается исходное повышение сердечного выброса, а гипотензия, главным образом, связана со снижением периферического сосудистого сопротивления.

Наиболее часто используемыми в подобных обстоятельствах симпатомиметиками являются адреналин и норадреналин.

 

К вазопрессорам относятся препараты, вызывающие сокращение гладкомышечного слоя стенки артериол и приводящие, таким образом, к росту сосудистого сопротивления. К препаратам, обладающим подобными свойствами, относятся адреналин и норадреналин. В связи с тем, что время полураспада этих симпатомиметиков ограничивается несколькими минутами, наиболее корректно вводить их в виде постоянной инфузии.

 

В представленном клиническом случае препаратом выбора будет норадреналин, обладающий мощным α-адреностимулирующим действием. Необходимо развести 4 мг препарата в 40 мл 5% раствора глюкозы (1:10.000) и начать инфузию через центральный венозный катетер со скоростью 5-10 мл/час. Скорость инфузии подбирается с учетом гемодинамического эффекта.

Дополнительное наблюдение за косвенными признаками органной перфузии, например, темпом диуреза позволяет более корректно судить о состоянии гемодинамики, чем в случае, когда проводится изолированный мониторинг артериального давления.

 

По завершению вмешательства возникнет необходимость в госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии, где имеется возможность непрерывного мониторинга состояния гемодинамики, газообмена, волемического статуса, темпа диуреза, качества анальгезии и уровня сознания.

 

Необходим повторный контроль развернутого анализа крови и концентрации электролитов. Определение газового состава крови крайне желательно, хотя доступно и не во всех лечебных учреждениях.

 

Экстренное хирургическое вмешательство является краеугольным камнем терапии пациентов с хирургической патологией, сопровождающейся септическими осложнениями. Тем не менее, состояние ряда пациентов требует подготовительной инфузионной терапии, что позволяет избежать декомпенсации гемодинамических расстройств на фоне индукции в анестезию.





Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории
«Медицинские статьи / Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия»:

Септический шок на фоне разлитого калового перитонита: Клинический случай

поделись в:



HTML-cсылка
BB-cсылка
Прямая ссылка

Категория: Медицинские статьи / Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Добавление комментария
Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите два слова, показанных на изображении: *