Устранение расстройств гемодинамики у пациентов с септическим шоком направлено на поддержание перфузии и доставки кислорода к жизненно важным органам. Первоочередным и, скорее всего, наиболее важным шагом поддерживающей терапии в этом случае является адекватное восполнение объема сосудистого русла. На сегодняшний момент все еще не существует достоверных сведений относительно того, какие растворы, кристаллоидные или коллоидные, предпочтительнее использовать с этой целью. Скорее всего, решающее значение имеет собственно адекватность волемической нагрузки, а не тип использованных для этого растворов [2]. Снижение концентрации гемоглобина до 70-90 г/л обычно хорошо переносится большинством больных, поскольку наведенное снижение вязкости крови может сопровождаться снижением постнагрузки на сердце, а повышение венозного возврата может повышать сердечный выброс.

Применение вазопрессоров при септическом шоке часто является абсолютно необходимым. До тех пор, пока глобальная доставка кислорода превышает нормальные значения, изолированное применение норадреналина, по-видимому, не оказывает нежелательных эффектов на оксигенацию тканей. Использование адреналина может привести к ухудшению доставки кислорода, что подчеркивает ограниченное значение этого препарата в лечении пациентов с сепсисом.

Существуют данные об улучшении тканевой оксигенации при использовании с целью повышения доставки кислорода добутамина. Однако, Hayes и сотр. [3] не обнаружили каких либо различий в показателях глобального потребления кислорода в группах пациентов, где проводилась либо введение добутамина, либо терапия ограничивалась адекватным инфузионным восполнением. Что удивительно, выживаемость в группе добутамина оказалась ниже, чем в контрольной. Получены данные, что применение добутамина в низких дозах может обеспечить более стабильное поддержание спланхнической доставки кислорода у пациентов, уже получающих высокие дозы норадреналина.

Остается спорным вопрос, дает ли какие либо преимущества использование у больных с септическим шоком высоких доз допамина по сравнению с комбинацией добутамина и норадреналина. Подвергается сомнению тот факт, что использование допамина в низких дозах может предупредить развитие почечной недостаточности, кроме того есть сведения, что подобная тактика введения препарата может оказывать неблагоприятный эффект на спланхническую оксигенацию.

Ниже представлены наиболее важные принципы поддерживающей терапии при септических состояниях:

1. Обнаружение и устранение источника
2. Хирургическое лечение, удаление венозных катетеров, назначение антибиотиков
3. Поддержание адекватного волемического статуса
4. Инфузионная терапия под контролем показателей глобальной гемодинамики (температура тела, ЦВД) и функции органов (например, контроль диуреза)
5. Поддержание адекватной доставки кислорода
6. Ранняя интубация и вентиляция, использование добутамина в низких дозах
7. Поддержание адекватной перфузии
8. Норадреналин

Литература:

1. Reinhard K, Sakka SG, Meier-Hellmann A.: Haemodynamic management of a patient with septic shock. European Journal of Anaesthesiology 2000; 17: 6-17
2. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solution in critically ill patients: a systemic review of randomised trials. British Medical Journal 1998; 316: 961-964
3. Hayes MA et al. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients. New England Journal of Medicine 1994; 330: 1717-1722