Анестезия у пожилых пациентов - медицинская статья, новость, лекция

Увеличивающееся в настоящее время количество пожилых пациентов хирургического профиля обусловлено повышением ожидаемой продолжительности жизни. Более высокий процент периоперационных осложнений в данной категории больных обусловлен снижением функциональных резервов организма и высокой частотой сопутствующих заболеваний. Эти осложнения могут быть сведены к минимуму с помощью тщательной предоперационной подготовки, адекватного анестезиологического пособия и хорошего послеоперационного ухода.

Возрастные физиологические изменения у пожилых больных

Старение является процессом прогрессирующей гибели клеток, скорость которой индивидуальна для пациентов и их органов и систем.

Под термином "функциональный резерв" понимают разницу между базисным и максимальным уровнями функциональной активности органа, возникающими в ответ на повышение требований (например, при физической нагрузке или в ответ на хирургический стресс). Функциональный резерв часто снижен у пожилых пациентов и полагают, что это является главным фактором повышенной заболеваемости и летальности в данной категории больных. Однако снижение функционального резерва иногда бывает трудно выявить. Некоторые больные имеют ограниченные возможности передвижения и поэтому не испытывают значительных физических нагрузок. У этих пациентов редко возникает стенокардия или чувство нехватки воздуха, однако они могут иметь клинически значимую, но не проявляющую себя, ишемическую болезнь сердца.

Нарушения функций органов и ситем у пожилых больных

Почти все возрастные изменения в организме пациента важны для анестезиолога. Тем не менее, снижение функциональных возможностей сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и центральной нервной систем являются наиболее важными детерминантами исхода при операциях, проводимых в условиях общей или регионарной анестезии.

Сердечно-сосудистая система у пожилых пациентов

Ишемическая болезнь сердца широко распространена в развитых странах. Курение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа и ожирение предрасполагают к развитию атеросклероза. При этом происходит снижение податливости артериального русла, увеличение системного сосудистого сопротивления и развитие системной гипертензии. Возникает концентрическая гипертрофия левого желудочка, снижается податливость миокарда и желудочковая сократимость, что приводит к уменьшению сердечного выброса.

Напротив, в развивающихся странах более часто встречается вторичное поражение клапанов сердца вследствие ревматизма. Свыше 50% этих пациентов имеют поражение митрального клапана. Нарушение функции аортального клапана встречается реже.

Снижение сердечного выброса при заболеваниях сердца ведет к нарушению кровоснабжения почек и головного мозга. Ауторегуляция кровотока в этих органах у пожилых людей нарушается, поэтому почки и мозг подвержены периоперационной ишемии.

Физиологический ответ сердечно-сосудистой системы на стрессорные факторы (например, гиповолемию) может быть замедленным, что обусловлено снижением чувствительности барорецепторов и вегетативной нервной системы. Недостаточность компенсаторной реакции может быть особенно выражена, если пациент принимает такие препараты, как ß-блокаторы и ингибиторы АПФ. Нормальный ответ на физическую нагрузку у молодых пациентов заключается в увеличении частоты сердечных сокращений и фракции изгнания. Напротив, у пожилых людей этот ответ замедлен, что обусловлено снижением реактивности ß-рецепторов. В результате фракция изгнания может даже уменьшаться. Максимально возможный сердечный выброс, а, следовательно, функциональные резервы миокарда, с возрастом снижаются.

Мерцательная аритмия (МА) широко распространена среди пожилых людей. Вероятно, это обусловлено прогрессирующей гибелью клеток-пейсмейкеров в предсердиях, т.к. после 70 лет у человека этих клеток остается только 10% от исходного уровня. Большая частота сокращения желудочков при МА приводит к недостаточному диастолическому наполнению и уменьшению сердечного выброса, а, следовательно, пониженной толерантности пожилых пациентов. Перед операцией пациенту с МА необходимо выполнить кардиоверсию. Если устранить МА не удалось, следует добиться частоты сокращения желудочков < 100/мин.

Дыхательная система у пожилых пациентов

Эластичность легочной ткани, комплайнс легких и грудной стенки, общая емкость легких (ОЕЛ), форсированная жизненная емкость (ФЖЕ), форсированный объем выдоха за 1 секунду (ФОВ₁), жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и резервный объем вдоха (РОВ_д) уменьшаются, возрастает остаточный объем легких. Хотя функциональная остаточная емкость (ФОЕ) не изменяется, остаточный объем с возрастом прогрессивно увеличивается и может стать больше, чем ФОЕ - это проявляется в положении лежа после 44 лет и в вертикальном положении после 66 лет. Конечным результатом является коллапс дыхательных путей, нарушение вентиляционно-перфузионного отношения и гипоксия даже при изменении объема дыхания. Дистальные отделы дыхательных путей и альвеолы начинают раскрываться заново при каждом вдохе, что ведет к увеличению работы дыхания и возможным трудностям при отлучении от вентилятора. Эффективность газообмена снижается. С возрастом РаO₂ становиться меньше (РаО₂=13,3 - возраст / 30kPa, или РаО₂=100 - возраст / 4 мм рт. ст.), хотя РаСО₂ остается постоянным. Ателектазы, тромбоэмболия легочной артерии, респираторная инфекция у пожилых пациентов встречаются более часто, особенно после абдоминальных или торакальных операций. Неэффективная мукоцилиарная активность, усугубляемая курением, увеличивает риск осложнений. Ранняя активизация и хорошая анальгезия после абдоминальных операций помогает избежать ателектазов легкого.

Мочевыделительная система у пожилых пациентов

Скорость клубочковой фильтрации становится меньше. Мышечная масса с возрастом снижается, что приводит к уменьшению синтеза креатинина. Следовательно, даже невыраженное повышение уровня креатинина в сыворотке крови может свидетельствовать о существенном поражении почек.

Функция канальцев также страдает. Концентрационная способность почек и клиренс свободной воды снижаются. Клиренс лекарственных препаратов становится меньше, а нарушения водного баланса, в ответ на нагрузку жидкостью или при дегидратации, более выражены. Функция почек может быстро ухудшаться у пациентов с гиповолемией, особенно у людей, принимающих НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) или ингибиторы АПФ, такие как каптоприл. После больших операций обязательным требованием является тщательный мониторинг почасового диуреза.

Нервная система у пожилых пациентов

Возрастные отклонения в функции центральной нервной системы (ЦНС) широко распространены и могут быть обусловлены цереброваскулярными заболеваниями, гормональными изменениями, нейрональным повреждением, вызванным оксидативным стрессом или генерализованной прогрессирующей гибелью клеток. В связи с этим в предоперационном и в послеоперационном периодах часто встречаются нарушения функции ЦНС.

Когнитивные нарушения прогрессируют с возрастом. Деменция может поражать свыше 20% пациентов в возрастной группе старше 80 лет. Следует отметить, что деменцию выявляют только при соответствующем обследовании, желательно специалистом в области геронтологической психологии.

Слепота поражает около 30% пожилых людей и большей частью обусловлена катарактой и глаукомой. Нарушение зрения может сильно затруднить понимание письменных документов, таких как бланки добровольного согласия пациента и визуальные аналоговые шкалы. Тугоухость встречается более часто и примерно у 35% пожилых пациентов сильно выражена.

Вегетативная дисфункция также широко распространена среди пожилых людей и может вызывать в периоперационном периоде нестабильность артериального давления и нарушения ритма сердца. Рефлекторные реакции с барорецепторов могут быть ослаблены, что приводит к постуральной гипотензии и выраженному снижению артериального давления в ходе анестезии, особенно во время вводного наркоза у пациентов с относительной гиповолемией. Нарушение терморегуляции и задержка эвакуации желудочного содержимого также встречаются довольно часто, причем последнее является предрасполагающим фактором к аспирации желудочным содержимым. Вот почему, в таких случаях должен выполняться быстрый последовательный вводный наркоз.

Эндокринная система у пожилых пациентов

Сахарный диабет встречается у пожилых людей чаще и может быть выявлен более чем у 25% пациентов в возрасте свыше 80 лет. Диабетики обычно имеют сердечно-сосудистые, почечные, неврологические и зрительные нарушения и в периоперационном периоде им необходимо контролировать уровень глюкозы в крови.

Фармакология у пожилых пациентов

Фармакокинетика может изменяться в связи с нарушением кровоснабжения печени и почек, а также уменьшением общего объема жидкости в организме. Часто наблюдается гипопротеинемия, что ведет к снижению связывания белками лекарственных препаратов и их метаболитов. При этом повышается уровень несвязанных лекарственных препаратов и возможно возникновение токсических эффектов.

Фармакодинамика может также изменяться в сторону повышенной чувствительности ко многим веществам, особенно вызывающим депрессию ЦНС. Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) с возрастом постепенно снижается на 4-5% за каждое десятилетие после 40 лет (например, МАК изофлюрана составляет приблизительно 0,92 для 80-летнего пациента).

Бывает трудно точно установить, какие лекарственные вещества принимал больной, особенно если он находится в критическом состоянии. Пациенты могут путать, какой препарат / препараты они принимали. Контакт с больным может быть затруднен или прием лекарственного препарата непреднамеренно прекращен. В таких случаях, для уточнения деталей медикаментозной терапии, необходимо проконсультироваться с родственниками пациента пли семейным доктором. Длительно принимаемые лекарственные препараты обычно продолжают использовать в течение всего времени госпитализации.

Питание у пожилых пациентов

Для пожилых людей характерно недостаточное питание. Это связано с увеличением заболеваемости и летальности. Применение нутритивной поддержки уменьшает длительность нахождения в стационаре и количество послеоперационных осложнений. Пациентам, имеющим значительные нарушения питания, необходимо обеспечить энтеральную белковую поддержку.

Костно-мышечная система у пожилых пациентов

У пожилых людей развиваются разнообразные дегенеративные изменения. Для данной категории больных артрит является почти универсальным заболеванием. Это вызывает ограничение толерантности к физической нагрузке и затрудняет адекватную оценку пациента. Остеопороз и слабость связок затрудняют выполнение эпидуральной и спинальной анестезии. Кроме того, пациенты склонны к переломам костей или вывихам суставов (включая шейный отдел позвоночника) во время анестезии. Уход за пациентом заключается в изменении положения и тщательной интраоперационной укладке больного. Уязвимые места должны быть хорошо защищены от сдавления.

Предоперационная подготовка у пожилых пациентов

Предоперационный осмотр пожилых пациентов

♦    Необходимо тщательно собрать анамнез и выполнить полное клиническое обследование с целью диагностики ранее не проявлявших себя заболеваний сердца, легких и почек. Контроль ЭКГ обязателен для всех пациентов. Больным со злокачественными новообразованиями или при подозрении на туберкулез необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки, также как при наличии любых симптомов сердечно-сосудистых или респираторных заболеваний, ранее не оцененных с помощью рентгенографического исследования. Необходимо выяснить состояние когнитивной функции и социальный статус больного: эти факторы могут определять как периоперационный прогноз, так и план реабилитации больного после операции.

♦    У пациентов с переломами костей необходимо активно выявлять предрасполагающие медицинские причины для падения, такие как аритмии, инфаркт миокарда, транзиторная ишемическая атака (ТИА), острое нарушение мозгового кровоснабжения (ОНМК), тромбоэмболия легочной артерии, желудочно-кишечное кровотечение.

♦    Требуется оценить толерантность к физической нагрузке и функциональные возможности организма. Исходное функциональное состояние больного должно быть хорошо описано. Если выявлено снижение функциональных резервов, то в постоперационном периоде могут потребоваться соответствующий уход и проведение интенсивной терапии.

♦    В периоперационном периоде требуется обеспечить полный мониторинг пациента. При пробуждении больного после наркоза важны такие элементы контроля, как мочевыводящий катетер, назогастральный зонд, регулярное измерение ЦВД. Пациент должен дать согласие на анестезию. Предоперационное посещение больного может сгладить возможную конфликтную ситуацию в случае, если после операции изменится опекунство над пациентом.

♦    Необходимо зафиксировать количество баллов по шкале Американского общества анестезиологов (ASA) - она остается хорошим предиктором исходов у пожилых людей.

Предоперационная подготовка / интенсивная терапия у пожилых пациентов

У пациентов часто встречается дегидратация (большая потеря жидкости связана с обычной подготовкой кишечника; при переломе шейки бедра кровопотеря составляет 500-1000 мл, особенно при внекапсульном или вертельном переломах). Необходимо провести предоперационную инфузионную терапию, если она еще не выполнялась.

В анестезиологической прессе обсуждается вопрос о возможных преимуществах подготовки больного, особенно для пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца. Описываются улучшение доставки кислорода к тканям в течение периоперационного периода при использовании инфузионной терапии, кислорода и, при необходимости, инотропных препаратов. В одном высоко профильном исследовании, опубликованном в British Medical Journal, выявлено значительное снижение летальности после больших операций при использовании инфузионной терапии и инотропной поддержки под контролем инвазивного мониторинга, но эта методика не стала рутинной практикой в Великобритании.

Выбор дня операции

К преимуществам выбора дня операции относятся уменьшение числа недоразумений, ранняя активизация пациента и снижение риска развития нозокомиальной инфекции. Однако требуется тщательное планирование и предоперационное обследование пациента, уточнение социального статуса и возможности поддержки и ухода в домашних условиях.

Решение оперировать

Для некоторых пациентов обширные операции могут быть бесполезны. Иногда, лучше отказаться от вмешательства и принять данное решение необходимо совместно с консультантом. Оптимально, если в консультации участвуют сам пациент и другие члены семьи.

Периоперационная ведение пожилых пациентов

Весь спектр препаратов и методик анестезии, применяемых для молодых и взрослых пациентов, может быть использован для пожилых людей с учетом ограничений, обусловленных возрастными физиологическими изменениями. Может потребоваться модификация методик и, особенно, дозировок лекарственных препаратов.

Вводный наркоз у пожилых пациентов

Время циркуляции "рука-мозг" увеличено и дозу вводимого препарата требуется значительно снижать. Медикаменты необходимо медленно титровать, ориентируясь на эффект, а инъекцию выполнять в ток внутривенной инфузии. Тиопентал и пропофол пригодны для анестезии, но должны вводиться медленно и следует избегать сверхвысоких доз. Пропофол может вызвать гипотензию и необходимость в сосудосуживающих препаратах. При наличии заболеваний сердца лучше избегать использования кетамина, так как вызванные им тахикардия и гипертензия могут увеличить потребление миокардом кислорода и привести к ишемии сердечной мышцы. Однако следует иметь в виду, что галлюцинаторного эффекта у пожилых людей не отмечается и кетамин остается очень надежным и эффективным анальгетиком, анестетиком и седативным препаратом.

Поддержание анестезии и пожилых пациентов

Для поддержания анестезии у пожилых пациентов наиболее подходящими препаратами являются ингаляционные анестетики, так как при их использовании глубина анестезии может быть быстро изменена и эти препараты минимально метаболизируются в организме. Изофлюран является наиболее подходящим ингаляционным анестетиком. При его применении отмечается относительная сердечно-сосудистая стабильность, препарат имеет быстрое начало и окончание действия, только 0,2% использованной дозы метаболизируется. Преимуществом фторотана является отсутствие раздражающего действия на слизистую дыхательных путей, но он повышает чувствительность миокарда к катехоламинам, что является предрасполагающим к развитию тахиаритмий фактором. Многие годы для анестезии с успехом использовался эфир. Пожилым пациентам лучше применять его в низких концентрациях с поддерживающей вентиляцией. Такая методика позволяет пациенту просыпаться намного быстрее, чем при длительной глубокой эфирной анестезии.

Температура

В периоперационном периоде большое значение имеет поддержание температуры тела. У пожилых пациентов уровень основного метаболизма снижен и, в результате нарушения терморегуляции, они предрасположены к переохлаждению. Возникновение дрожи значительно увеличивает потребление кислорода, поэтому при любой возможности ее необходимо избегать. Для сохранения тепла требуется закрывать пациента сверху (включая голову, если возможно), использовать жидкостные обогреватели и активные обогревательные воздушные системы, если они есть в распоряжении, оперировать в теплом помещении. Эти мероприятия помогают поддерживать температуру тела и способствуют восстановлению пациента после операции.

Инфузионная терапия у пожилых пациентов

Точный контроль периоперационного водного баланса обязателен для пожилых пациентов. При больших изменениях в жидкостном равновесии организма всегда необходимо измерять ЦВД. Пациенты чаще имеют недостаток жидкости в организме, чем ее избыток. Однако при возмещении водных потерь у пожилых пациентов необходимо избегать жидкостной перегрузки, особенно при наличии почечной недостаточности, так как избыток жидкости может стать причиной отека легких. Напротив, дегидратация, которую иногда трудно выявить у пожилых людей, может вызвать почечную недостаточность. Регулярный контроль проводимой инфузионной терапии после больших операций обязателен.

Области сдавления

Наибольшие повреждения от травмы, вызванной интраоперационным сдавленней, развиваются в пределах первых 24 часов. Наиболее часто они возникают у пациентов после длительной операции и у тех, кто перенес периоды артериальной гипотензии и плохой тканевой перфузии. Позиционные повреждения необходимо предупреждать, так как они увеличивают продолжительность госпитализации, замедляют реабилитацию пациента и могут стать причиной сепсиса. В операционной и в палате пробуждения должны быть приняты соответствующие меры для предотвращения позиционной травмы.

Общая или регионарная анестезия у пожилых пациентов?

Регионарная анестезия имеет некоторые преимущества над общей анестезией, включая меньшее количество случаев тромбоэмболии, психических нарушений и расстройств дыхания в послеоперационном периоде. Стволовая и плексусная анестезия идеальны при операциях на конечностях. При грыжесечении и хирургическом лечении катаракты широко распространена местная анестезия.

При спинальной анестезии / эпидуральной анестезии у пожилых пациентов артериальная гипотензия встречается чаще. Она обусловлена нарушением функции вегетативной нервной системы и уменьшением податливости артериального русла. У пациентов с тяжелым сердечно-сосудистым заболеванием, которые нуждаются в тщательном контроле давления крови, общая анестезия может быть предпочтительней. В Cochrane Review был опубликован анализ анестезий при переломе бедренной кости. Всего в обзор вошло 17 исследований (включивших в сумме более 2800 пациентов), в которых сравнивались регионарная и общая анестезии. Был сделан вывод, что использование регионарной анестезии может уменьшить летальность в первый месяц послеоперационного периода, но показатель долгосрочной летальности для регионарной и общей анестезии имеет сопоставимые результаты.

Послеоперационный уход за пожилыми пациентами

Кислородотерапия у пожилых пациентов

Послеоперационная кислородотерапия показана всем пожилым пациентам, особенно перенесшим операцию на брюшной или грудной полости, при наличии заболеваний сердечно-сосудистой или дыхательной систем, при массивной кровопотере или использовании опиоидной анальгезии. Носовые канюли часто лучше переносятся больным, чем лицевая маска.

Интенсивное наблюдение за пожилыми пациентами

Если есть возможность для осуществления интенсивного наблюдения или интенсивной терапии, то показатель долгосрочного исхода для пожилых пациентов улучшается. Это закономерность особенно значима для пациентов, перенесших неотложное или тяжелое оперативное вмешательство.

Анальгезия у пожилых пациентов

С целью анальгезии необходимо использовать регулярное введение обычных анальгетиков, таких как парацетамол, но применять НПВП следует с осторожностью. Осложнения от приема НПВП, включая нарушение функции почек и пептические язвы, у пожилых пациентов встречаются чаще.

Опиоиды, введенные внутримышечно и подкожно, могут плохо всасываться вследствие изменяющейся тканевой перфузии. У пожилых больных со спутанным сознанием трудно использовать контролируемую пациентом анальгезию. Регионарная анальгезия или внутривенная инфузия опиоидов (с соответствующим тщательным наблюдением) являются наиболее подходящими методиками обезболивания.

Необходимо вызывать специалистов по лечению острой боли всякий раз, когда есть такая возможность, а также использовать таблицы оценки боли. Таблицы должны включать регулярную оценку выраженности боли и седации, используя по возможности распознаваемые невербальные вычислительные системы. Применение таких таблиц позволяет повысить эффективность лечения боли и уменьшить количество осложнений, зависящих от послеоперационной анальгезии.

Инфузионная терапия у пожилых пациентов

Тщательно продуманная инфузионная терапия чрезвычайно важна в течение послеоперационного периода. Необходимо использовать расчет водного баланса и правильно его интерпретировать. Несоблюдение этого правила является значимым составляющим фактором в послеоперационной заболеваемости и летальности.

Прочие положения

♦    Регулярный и частый осмотр пациента должен быть общепринятой практикой.

♦    Раннее начало физиотерапии и активизация пациента способствуют послеоперационному восстановлению больного и значительно уменьшают продолжительность нахождения в стационаре.

♦    Необходимо продумать профилактику тромбоза глубоких вен (ТГВ): пожилые пациенты относятся к группе риска, особенно больные с переломом шейки бедра или постельным режимом в течение нескольких дней.

♦    Необходимо выполнять регулярное обследование пациента для выявления послеоперационных осложнений. К наиболее распространенным осложнениям относятся инфекция (особенно раневая, легочная и мочевых путей), ТГВ и эмболия легочной артерии. Также встречается нарушение психического статуса, которое может быть обусловлено сепсисом, дегидратацией, гипергидратацией, нарушением электролитного баланса, повышенным уровнем мочевины, гипоксией, прекращением приема алкоголя/ лекарственных препаратов или существовавшими прежде когнитивными нарушениями / деменцией.

В послеоперационном периоде необходимо проводить парентеральное или энтеральное питание. Раннее начало нутритивной поддержки после операции способствует заживлению ран и восстановлению организма. Для реабилитации пациента рекомендуется приглашать специалистов других медицинских специальностей.

Медицинская литература для дальнейшего чтения

1.    Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomized trials. British Medical Journal 2000;16:1493-1499

2.    Parker MJ, Handoll HHG, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. (Cochrane Library, Issue 3, 2000. May be accessed via www.doctors.org.uk)

3.    Sielenkammper A, Booke Michael. Anaesthesia and the Elderly. Current Opinion in Anesthesiology 2001;14:679-684

4.    Anaesthesia and Peri-operative Care of the Elderly. The Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland. December 2001. May be accessed via www.aagbi.org

5.    Dodds C, Murray D. Pre-operative assessment of the elderly. British Journal of Anaesthesia CEPD Reviews 2001;1(6):181-184

6.    Jandziol A, Griffiths R. The anaesthetic management of patients with hip fractures. British Journal of Anaesthesia CEPD Reviews 2001;1(2): 5255

7.    Wilson J, Woods I, Fawcett J et al. Reducing the risk of major surgery: randomized controlled trial of preoperative optimization of oxygen delivery. British Medical Journal 1999;318:1099-1103