» » » Наркоз (анестезия) при протезировании тазобедренного сустава

Медицинская библиотека
Медицинские статьи
Медицинская литература и книги
 
 
 

Наркоз (анестезия) при протезировании тазобедренного сустава - медицинская статья, новость, лекция

Читать медицинскую статью, новость, лекцию по медицине: «Наркоз (анестезия) при протезировании тазобедренного сустава» размещена 7-03-2012, 11:25, посмотрело: 7 052

0

Наркоз (анестезия) при протезировании тазобедренного сустава

 

 

Как известно, главной причиной, из-за которой пациентам приходится проводить протезирование тазобедренного сустава, является артрит (коксартроз).

 

Артрит тазобедренного сустава

Артрит тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав состоит из двух частей - головки и впадины. Головка образована проксимальной частью бедренной кости, а впадина является частью тазовой кости, называемой вертлужной впадиной. Суставные поверхности костей покрыты слоем гладкого хряща, который позволяет уменьшить трение и совершать безболезненные движения в суставе. При поражении хрящевой ткани артритом появляются болезненность и ограничение движений в суставе.

Артрит поражает тазобедренный сустав у 2% населения и причинами, вызвавшими его, могут быть: 

  • Остеоартрит. Это дегенеративное заболевание, поражающее суставные поверхности одного или более суставов и наиболее часто обусловленное возрастными изменениями хрящевой ткани или многократной травматизацией сустава. В некоторых популяциях довольно высокая частота встречаемости заболеваний остеоартритом. Примером может являться разновидность остеоартрита - болезнь суставов Mseleni, обнаруженная у народа Тонга в Восточной Африке и в месте Mseleni, Северная Квазулу-Наталь, Южная Африка. 
  • Воспаление. Ревматоидный артрит характеризуется иммунологически опосредованной деструкцией, сопровождающейся хроническим прогрессивным воспалением синовиальной мембраны. 
  • Инфекционные заболевания
  • Врожденная дисплазия сустава.

 

Методы лечения артрита

Выделяют следующие методы лечения артрита тазобедренного сустава: 

  • Противовоспалительная терапия и анальгетики.
  • Физиотерапия, направленная на сохранение подвижности в суставе.
  • Протезирование тазобедренного сустава при тяжелых формах артрита, значительно ограничивающих подвижность.

 

Протезировании тазобедренного сустава

 

Протезирование суставов характеризуется высоким процентом благоприятных исходов.

Тотальное протезирование тазобедренного сустава включает: 

  • Удаление головки бедренной кости.
  • Удаление вертлужной впадины и замена ее протезом из пластика или керамики.
  • Рассверливание бедренной кости с установкой бедренной части протеза (металлическая или керамическая головка и металлический стержень) в канал бедренной кости (с цементированием или без). Используемые металлические части состоят из нержавеющей стали с добавками кобальта, хрома или титана. Вертлужная впадина протезируется износостойкими пластиками. Для закрепления протеза в кости используется костный цемент (с антибиотиком или без). Возможна прямая подгонка и установка протеза сустава без цементирования.

 

Варианты протезирования тазобедренного сустава

Травматологи-ортопеды выделяют 5 основных вариантов протезирования тазобедренного сустава:

  1. Полное протезирование тазобедренного сустава (ППТС), также называемое тотальной артропластикой тазобедренного сустава (ТАТС). Удаляются вертлужная впадина и головка бедренной кости, которая замещается металлическим или керамическим протезом на штифте, подогнанным с пластиковым вкладышем для протезирования впадины. 
  2. Ревизия протезированного сустава. Это является реоперацией на тазобедренном суставе, неудачно протезированном раннее. Весь сустав или часть его заменяется новым протезом. Операция может быть длительной и сопровождаться массивной кровопотерей. 
  3. Билатеральное протезирование. При этой операции протезируются оба тазобедренных сустава одновременно. Операция характеризуется длительным восстановительным периодом и высоким уровнем предоперационной подготовки. 
  4. Восстановление суставного покрытия (Бирмингемское восстановление суставного покрытия). Восстановление головки бедренной кости металлическим покрытием предпочтительней, чем ее удаление и протезирование. Эта операция сохраняет большую часть собственной кости пациента и позволяет более физиологично распределить нагрузку на бедро. Вертлужная впадина заменяется традиционным протезированием, без цементирования. 
  5. Процедура «Girdlestone». Обычно, если ревизия сустава не является вариантом выбора, то несостоятельные части протеза скрепляются вместе. В дальнейшем между бедренной и тазовой костью развивается рубцовая ткань и пациент может передвигаться с умеренным болевым синдромом. Тем не менее, при передвижении таким пациентам необходимо использовать трости или костыли, так как необходимо ограничивать нагрузку на прооперированную ногу, а также потому, что после операции бедро укорачивается.

 

Анестезия при протезировании тазобедренного сустава

 

Предоперационный осмотр анестезиолога

Для проведения такой операции нет единого анестезиологического стандарта. План анестезии должен быть сформулирован, учитывая особенности пациента и планируемой операции (первичное протезирование тазобедренного сустава или его комплексная ревизия). Предоперационная оценка пациента включает: анамнез, осмотр и данные лабораторных тестов. В протезировании тазобедренного сустава нуждаются, в основном, люди пожилого возраста, зачастую ослабленные, поэтому перед операцией им необходим тщательный осмотр, без необоснованной отмены или откладывания оперативного вмешательства.

 

Анамнез

Особенности анамнеза больных с показаниями к протезированию тазобедренного сустава:

  • Оценка общего состояния и уровень активности. С каким типом пациента врач имеет дело? Молодой/старый/активный/активность снижена/уровень сознания? Индивидуальные особенности, уровень активности и возраст - эти факторы, в основном, определяют тип анестезии. 
  • Оценивается общий статус и данные физикального обследования отдельных органов и систем, особенно у пациентов пожилого возраста. Особое внимание обращается на жалобы со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При ограничении подвижности в суставах нельзя достоверно оценить толерантность к физической нагрузке, так как это ограничение может быть обусловлено коронарной недостаточностью или заболеванием легких. 
  • Выясняется медикаментозный анамнез. Какие препараты пациент применял - варфарин, аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП - препараты, применение которых повышает риск кишечных кровотечений, которые обладают почечной токсичностью и влияют на функцию тромбоцитов), что важно для анестезиолога в связи с нейроаксиальным блоком, и не менее важно для хирурга. Для некоторых пациентов должна быть назначена заместительная терапия стероидами в связи с приемом иммуносупрессантов. Высокий процент пожилых пациентов, нуждающихся в операции, получает сердечно-сосудистые препараты, в частности, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ. 
  • Аллергологический анамнез. Особенно тщательно выясняется наличие аллергии на антибиотики, что влияет на выбор цемента. Асептическое расплавление цементированного протеза связывают с аллергией на некоторые компоненты цементирующего состава. 
  • Предыдущие оперативные вмешательства, анестезии. Выяснение подробностей помогает выявить сложности при проведении спинальной, эпидуральной пункции, трудности при проведении интубации и другие потенциальные проблемы. 
  • Семейный анамнез. Позволяет оценить социальный статус пациента, которому предстоит опасная для жизни операция.

В идеале до операции пациенты с гипертонией должны быть компенсированы до «рабочих» цифр артериального давления. Некорригированная гипертензия повышает риск развития бессимптомной ишемии миокарда, но прямые свидетельства об ухудшении исхода у таких пациентов отсутствуют. Тем не менее, пациенты должны быть тщательно обследованы до операции при наличии факторов риска, ассоциированных с кардиальной патологией.

 

Общий осмотр

Вес (определение индекса массы тела) и форма позвоночника могут повлиять на выбор анестетика. Бледность, дегидратация и отеки определяют необходимость и направление дополнительного обследования перед операцией. Шейный отдел позвоночника должен быть тщательно обследован на наличие болей при движениях, а также ограничений подвижности. При патологии шейного отдела позвоночника должны быть исключены его чрезмерные тракции во время анестезии и, особенно, во время интубации. При остеоартрите может быть поражен позвоночник с синдромом компрессии корешков спинномозговых нервов. При ревматоидном артрите может выявляться поражение шейного отдела позвоночника и нижнечелюстного сустава. Вывих в атлантоаксиальном сочленении, диагноз которого можно поставить по рентгеновским снимкам, может привести к протрузии зубовидного отростка в большое затылочное отверстие во время интубации, что нарушит позвоночное кровоснабжение и вызовет компрессию спинного мозга или ствола головного мозга. В таком случае интубация должна проводиться после предварительной стабилизации шейного отдела, а у некоторых пациентов потребуется проведение интубации при сохранении сознания. Поражение нижнечелюстного сустава может ограничивать подвижность нижней челюсти. У таких пациентов региональная анестезия может стать техникой выбора.

 

Осмотр по системам

Он включает в себя обследование сердца, легких, конечностей и нервной системы. При ревматоидном артрите у пациента может быть множественное поражение суставов, включая мелкие суставы рук, кистей и стоп, следовательно, постановка катетера и обеспечение внутривенного доступа может быть сопряжено с техническими трудностями. Убедитесь, что пациент сможет лежать на плоской поверхности, если собираетесь использовать спинальную анестезию. Также необходим тщательный неврологический осмотр у беспокойных пациентов (смогут ли они лежать при региональной анестезии).

 

Лабораторные исследования

Так как большинство пациентов пожилые люди, то перед анестезией и операцией в стандарт обследования должны входить:

  • Анализ красной крови или уровень гемоглобина;
  • Креатинин и электролиты (по возможности);
  • ЭКГ для пациентов с кардиологической симптоматикой, и в обязательном порядке - для всех пациентов старше 60 лет;
  • Определение группы крови и желательна заготовка приблизительно двух единиц совместимой эритроцитарной массы.
  • Объем заготовки зависит от исходного уровня гемоглобина крови, варианта протезирования, роста и веса пациента (иногда, в условиях районных больниц, в наличии имеется кровь только 0(I) Rh(-) группы).

По показаниям могут быть проведены дополнительные исследования:

  • Состояние свертывающей системы крови (при применении варфарина);
  • Анализ газов крови, функциональные дыхательные тесты;
  • Рентгенография грудной клетки;
  • Анализ мочи;
  • Уровень глюкозы в крови.

 

Выбор анестезии при протезировании тазобедренного сустава

Протезирование тазобедренного сустава может быть произведено под общей, спинальной или эпидуральной анестезией, также используется сочетание этих методик. План анестезии должен быть разработан с учетом особенностей каждого пациента: общего статуса, наличия терапевтической или хирургической патологии, варианта планируемого протезирования, аллергологического анамнеза, характера течения предыдущих анестезий и данных объективного осмотра. По данным последних обзоров оперативная летальность не зависит от техники выбранной анестезии [1, 2, 3]. Во всех последних опубликованных обзорах (Cochrane Database Systemic Review, Choi) сравнивается эффективность эпидуральной аналгезии с другими способами облегчения боли после протезирования бедренного и коленного суставов [4]. Авторы пришли к заключению, что эпидуральная аналгезия может успешно проводиться для облегчения послеоперационной боли после протезирования крупных суставов конечностей, тем не менее, она может быть полезна только в раннем послеоперационном периоде (от 4 до 6 часов). Существуют современные подтверждения того, что частота ранних осложнений, послеоперационная летальность и заболеваемость, функциональный исход и длительность периода госпитализации не зависят от проведения эпидуральной анестезии.

Эти обзоры предполагают возможность использования различных техник проведения анестезии. Выбор будет зависеть от ряда факторов:

  • желание пациента,
  • навыки анестезиолога,
  • вариант хирургического вмешательства,
  • техническое обеспечение (включая возможность послеоперационного ухода, финансовую обеспеченность и уровень больницы).

 

Преимущества техники региональной анестезии

Регионарная анестезия при протезировании тазобедренного сустава обладает рядом неоспоримых преимуществ:

  • Снижение кровопотери до уровня, требующего как можно меньшего объема переливаемой крови.
  • Исключено влияние общей анестезии на патологию легких.
  • Хороший уровень послеоперационной аналгезии.
  • Снижение частоты случаев послеоперационной ТЭЛА и тромбоза глубоких вен конечностей.
  • Меньшая стоимость.
  • Простота технического исполнения.

Спинальная и эпидуральная анестезия достаточно безопасны при правильной технике исполнения, но в любом случае риск развития осложнений остается. В результате может развиться ряд осложнений: от самостоятельно купирующихся болей в спине до стойкого неврологического дефицита и, возможно, смерти. Следовательно, анестезиолог должен иметь четкое представление об анатомии, хорошо знать фармакологию и токсические дозы используемых препаратов, тщательно соблюдать асептику, предвидеть и быстро купировать возникающие осложнения.

 

Преимущества общей анестезии

Общая анестезия при протезировании тазобедренного сустава также обладает определенными преимуществами: 

  • Легче переносится пациентами, которым тяжело выносить положение лежа на плоской поверхности.
  • Желание пациента.
  • Безопаснее для пациентов с патологией, связанной со снижением фракции выброса, такой как стеноз аорты, у которых очень важно поддержание нормального синусового ритма, частоты сердечных сокращений и внутрисосудистого объема. Важно помнить, что такие пациенты нуждаются в тщательном обследовании сердечно-сосудистой системы до операции. С помощью эхокардиографии можно определить размер стенозированного отверстия, трансклапанный градиент и пиковую скорость потока дистальнее места обструкции.
  • Может оказаться безопаснее для пациентов с ишемической болезнью сердца, так как во время общей анестезии легче обеспечить стабильную гемодинамику.

 

Методика анестезии при протезировании тазобедренного сустава

Анестезия при протезировании тазобедренного сустава
Хирургическое вмешательство ППТС
Протезирование головки бедренной кости и вертлужной впадины
Ревизия ППТС
Реоперация на ранее протезированном суставе - может быть заменен один или оба компонента
Время 2 часа 2-6 часов
Выраженность болевого синдрома после операции +++ +++/++++
Положение на операционном столе На спине или на боку На спине или на боку
Объем кровопотери 300-500 мл, требуется плазма 1 литр, иногда значительно больше, требуется 2 единицы совместимой крови
Методика анестезии •    Спинальная анестезия
•    Спинальная анестезия с седацией
•    Спинальная анестезия в сочетании с общей анестезией и применением ларингеальной маски
•    Общая анестезия с эндотрахеальной интубацией и блокадой нерва или эпидуральным блоком с применением опиоидов
Эпидуральная или комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с седацией или с применением общей анестезии и ларингеальной маски, или вентиляция с перемежающимся положительным давлением с эндотрахеальной интубацией и эпидуральным блоком или введением опиоидов У пациентов высокого риска должна быть катетеризирована артерия и, по желанию, центральная вена

Выбор анестезии зависит от варианта хирургического вмешательства. Это может быть как первичное тотальное протезирование, ревизия протезированного сустава, билатеральное протезирование, восстановление суставного покрытия или процедура "Girdlestone".

 

Премедикация

Если это необходимо, то назначается премедикация. Зачастую пациент нуждается только в подробном объяснении и поддержке. С целью упреждающей аналгезии могут быть назначены парацетамол или НПВП.

 

Мониторинг

У таких пациентов обязательный полный мониторинг включает в себя измерение артериального давления (обычно инвазивное, у пациентов высокого риска во время тяжелых операций), пульсоксиметрия и ЭКГ. Во время общей анестезии необходимы капнография, определение концентрации летучих анестетиков и кислорода во вдыхаемой газовой смеси и мониторинг давления в дыхательных путях.

 

Внутривенный доступ

По возможности, вена катетеризируется канюлей размера 14-16 G. Если предполагается операционное положение "на боку", то катетеризируется "нижняя рука", а "верхняя" используется для наложения манжеты или для прямого измерения давления. У пациентов высокого риска при ревизующей операции необходимо измерять центральное венозное давление.

 

Согревание пациента

Согревание пациента проводится с помощью специальной тепловой установки или ее аналога. Следует помнить о необходимости подогревать инфузионные среды для внутривенного введения [5].

 

Спинальная анестезия при протезировании тазобедренного сустава

Этапы спинальной анестезии: 

  1. Простое протезирование тазобедренного сустава в редких случаях может быть проведено под спинальной анестезией и часто дополняется седацией или общей анестезией, что может быть частично обусловлено желанием пациента [6].
  2. Перед операцией выявляются противопоказания к проведению субарахноидального блока (САБ)
  3. Перед проведением САБ проводится предварительная инфузия. Устанавливается монитор артериального давления.
  4. Выполняется пункция спинномозгового канала из одной точки вкола в стерильных условиях (2,5-3,5 мл простого бупивакаина). У молодых пациентов для продления анестезии может быть добавлен диаморфин (0,25 мг) или 10-25 мкг фентанила.
  5. Инфузия пропофола по целевой концентрации может быть использована для седации пациента в положении "на боку" (с целевой концентрацией 1,0-3,0 мкг/мл), кислород дополнительно подается через маску. Тем не менее, это может оказаться неудобным для некоторых пациентов из-за выраженного болевого синдрома в пораженных суставах, особенно плечевых. Возможно периодическое применение дополнительных доз мидазолама, опиоидов или кислородно-закисной смеси/изофлюрана через лицевую маску. В некоторых случаях может потребоваться перевод на общую анестезию с использованием ларингеальной маски.
  6. Для положения "на спине", у пациентов, выбравших сон во время операции, может использоваться ларингеальная маска для поддержания проходимости дыхательных путей с неполной общей анестезией.
  7. Добавление опиоидов интратекально помогает продлить время спинального блока, необходимое для полного первичного протезирования. Этот метод подходит для оперативного вмешательства длительностью около 3 часов. В качестве альтернативы или для более длительных операций может использоваться сочетание спинальной и эпидуральной анестезии.

 

Общая анестезия при протезировании тазобедренного сустава

Этапы общей анестезии: 

  1. Общая анестезия (предпочтительнее, чем просто седация) может быть скомбинирована с эпидуральной при проведении полного первичного протезирования для увеличения времени хирургического вмешательства. В этом случае может использоваться ларингеальная маска или эндотрахеальная интубация с последующей вентиляцией в режиме перемежающегося положительного давления в дыхательных путях. Эпидуральное пространство должно быть катетеризировано как можно выше для исключения комбинации спинального блока с перемежающейся вентиляцией, что приводит к снижению венозного возврата и гипотонии.
  2. При использовании эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде может понадобиться катетеризация мочевого пузыря (что также позволяет учитывать суточный баланс жидкости). Катетеризацию лучше выполнить во время операции.
  3. Блок бедренного нерва или поясничного сплетения в сочетании с блокадой латерального кожного нерва бедра может дополнять общую анестезию, если есть противопоказания для центрального нейроаксиального блока.
  4. Во время операции следует поддерживать артериальное давление на уровне рабочих цифр. Гипотония должна немедленно корригироваться у пожилых пациентов с сосудистой патологией.
  5. Во время операции должна быть проведена профилактическая антибиотикотерапия.
  6. Перед цементированием бедренного компонента убедитесь в адекватной водной нагрузке. Гипотония может развиться при введении цемента в бедренный канал, и наиболее вероятно, может быть обусловлена вазодилатацией и прямым депрессивным действием мономера на миокард. Транзиторная гипотония не зависит от количества мономера в крови, а от наличия гиповолемии. 

 

Послеоперационный период

Особенности послеоперационного периода перечисленны ниже: 

  • Для хирургов предпочтительнее положение пациента лежа на спине с разведенными ногами, которые поддерживаются подушкой для предотвращения смещения в протезированном суставе. Более предпочтительна техника анестезии, после которой возможно быстрое восстановление самостоятельного дыхания и контакта с пациентом.
  • После операции простого протезирования пациент мобилизован в течении 24-48 часов и обычно для аналгезии используется простое внутримышечное/подкожное введение парацетамола или НПВП. В том случае, если использовалась эпидуральная анестезия, послеоперационная инфузия препаратов может быть продолжена, но должна быть приостановлена до мобилизации. Альтернативным способом в ситуации, когда требуется продленная анальгезия, может быть анальгезия по требованию пациента.

 

Прочие особенности анестезии

Существует ряд особенностей, которые нужно учитывать анестезиологу при проведении наркоза (анестезии) при протезировании тазобедренного сустава: 

  1. Для некоторых положений (на боку, на спине) рекомендована определенная техника анестезии. Седация на фоне дополнительной оксигенации через лицевую маску является наиболее простой в технике выполнения для позиции "на боку", так как позволяет легче контролировать проходимость дыхательных путей. В положении "на спине" седация может быть легкой, с сохранением рефлексов с дыхательных путей или достаточно глубокой с использованием ларингеальной маски.
  2. Количество кровопотери зависит от структуры кости и уровня воспалительных изменений. Кровопотеря также зависит от техники анестезии. Объем кровопотери при простом ППТС составляет 300-500 мл. Такое же количество крови теряется после операции в окружающие ткани и по дренажам. У пациентов с нормальным уровнем гемоглобина до операции переливание крови во время оперативного вмешательства требуется достаточно редко. Допустимо переливание одногрупной плазмы, но в критических условиях совместимая кровь должна быть готова к переливанию в течение 30 минут. Уровень гемоглобина должен контролироваться через 24 часа после операции и в случае наличия анемии должна быть назначена коррекция препаратами железа или гемотрансфузия. Решение о гемотрансфузии основано на множестве факторов: общее состояние пациента, продолжающаяся кровопотеря, а также порядки лечебного учреждения. Во время проведения полной ревизии протезированного сустава кровопотеря может быть значительной и перед операцией обычно требуется гемотрансфузия. При этом в операционной должно находиться две единицы совместимой крови с возможностью перелить ее в течение 30 минут. Также часто практикуется возврат крови и аутогемотрансфузия с использованием методики Братта. Полная ревизия протезированного сустава не должна проводиться в условиях районной больницы. Большинству пациентов рекомендуется кислородотерапия в течение всей ночи после операции, а для пациентов с кардио-респираторной патологией - в течении 48 часов через назальные катетеры со скоростью потока 23 литра в минуту.

 

Угрожающие жизни интраоперационные осложнения при протезировании тазобедренного сустава

Синдром имплантированного цемента

Синдром имплантированного цемента

Пустоты в губчатом строении кости заполняются метилметакрилатным (ММА) цементом и он прочно фиксирует элемент протеза к кости пациента. При добавлении к ММА-порошку жидкого ММА-мономера образуются полимерные цепи. Эта экзотермическая реакция ведет к затвердеванию цемента и расширению под элементами протеза. В дальнейшем повышение давления внутри кости может привести к эмболизации жиром, костным мозгом, цементом или воздухом через бедренные венозные синусы. Остатки ММА-мономера могут вызвать вазодилатацию и снижение системного сосудистого сопротивления: предполагается, что он является причиной транзиторной гипотензии, которая появляется при цементировании кости. Высвобождение тканевого тромбопластина может запустить реакцию агрегации тромбоцитов, микротромбозы в легких и нестабильность гемодинамики могут быть результатом циркуляции в системном кровотоке вазоактивных веществ.

 

Клинические проявления синдрома имплантированного цемента

Синдром имплантированного цемента проявляется следующими симптомами: 

  • гипоксия (увеличение легочного шунта);
  • гипотония;
  • нарушения проводимости;
  • легочная гипертензия;
  • снижение фракции выброса.

 

Тактика ведения при синдрома имплантированного цемента

Лечение синдрома имплантированного цемента заключается в следующем: 

  1. кислородотерапия перед цементированием;
  2. поддержание нормоволемии, контроль объема кровопотери;
  3. рассверливание дистальных отделов бедра для уменьшения давления внутри кости;
  4. использование нецементируемого бедренного компонента.

 

Кровотечение во время операции

Операция ревизии протезированного тазобедренного сустава может сопровождаться массивной кровопотерей. Степень кровопотери зависит от нескольких факторов, включая навыки и опыт хирурга, хирургическую технику и тип протеза.

 

Пути уменьшения интраоперационной кровопотери

Уменьшить кровопотеря во время операции протезирования тазобедренного сустава можно тремя путями: 

  1. Во время анестезии следует избегать гипертензии и тахикардии;
  2. Использование техники региональной анестезии (возможно, из-за артериальной и венозной дилатации, которая приводит к перераспределению кровотока);
  3. Поддержание нормальной температуры тела.

 

Тромбоэмболия

Венозная тромбоэмболия является важной причиной заболеваемости и летальности при операциях протезирования тазобедренного сустава.

 

Способы снижения риска тромбоэмболии

Анестезиологи и хирурги должны знать и использовать ниже перечисленные способы снижения риска тромбоэмболии при протезировании тазобедренного сустава:

  • Использование техники региональной анестезии (спинальной или эпидуральной).
  • Методика периодической компрессии ног.
  • Профилактика низкими дозами антикоагулянтов. Если планируется центральная нейроаксиальная блокада, нужно убедиться в правильном времени введения последней перед операцией дозы. Кровотечение и компрессионная нейропатия являются потенциальными осложнениями региональной анестезии у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию или с патологией свертывающей системы. Рекомендуется выдержать 12 часовой интервал между инъекцией низкомолекулярного гепарина и эпидуральной/спинальной пункцией. В дальнейшем следует избегать дополнительного введения антикоагулянтов в течение 4 часов после катетеризации эпидурального пространства. Эти же рекомендации применяются при удалении эпидурального / спинального катетера.

 

Реакция на цемент, нагруженного антибиотиком

Крайне редкое использование цемента, нагруженного антибиотиком, обусловлено следующими факторами:

  1. Частота побочных реакций ниже, чем в случае системной антибиотикотерапии [7].
  2. Некоторые хирурги полагают, что для того, чтобы избежать слепого применения ЦНА, нужно выяснить наличие у пациента токсической или аллергической реакции на антибиотик в составе цемента и учитывать антибиотикорезистентность микроорганизмов [8].
Реакция на антибиотик в составе цемента, нагруженного антибиотиком (ЦНА)
Наиболее часто используемые в составе цемента антибиотики:
Тобрамицин Цефазолин
Гентамицин Цефотаксим
Ванкомицин Цефамандол
Тикарциллин Эритромицин
Нафциллин Клиндамицин
Цефалотин  

 

Пример протезирования тазобедренного сустава в районе Южной Африки

 

В августе 2003 года доктор госпиталя Мселени Виктор Фредланд из Северной Квазулу-Наталь, Южная Африка, получил ежегодно присуждаемую премию Пьера Жака. Доктор Фредланд работал в госпитале Мселени с 1981 года и стал руководителем госпиталя с 1985. Его значительным достижением стало утверждение программы развития хирургии протезирования тазобедренного сустава в отдаленных районах [9]. Болезнь суставов Мселени (БСМ) является отдельной формой деструктивного остеоартрита, которая встречается в районе Мселени, и требует протезирования тазобедренного сустава у многих людей. Ввиду невозможности принять значительное количество пациентов с данной патологией по программе протезирования тазобедренного сустава в территориальном центре в Дурбане, который находится на расстоянии 350 км, доктор Фредланд утвердил подобную программу в районном госпитале.

БСМ поражает каждую вторую женщину и в возрасте 50 лет 50% населения, которое составляет 75.000 человек, страдает от различных форм этой болезни, которая начинается с болевого синдрома в возрасте 20 лет. В районе, где мобильность очень важна, а ходьба является единственным способом передвижения, для таких пациентов необходимо обеспечить возможность хирургического вмешательства. Зарегистрировано почти 900 пациентов с БСМ, но доктор Фредланд утверждает, что, возможно, около 2000 людей, проживающих в районе, нуждаются в операции. Доктор Фредланд провел самостоятельно около 200 операций, результаты которых сравнимы с результатами наиболее продвинутых учреждений по всему миру, послеоперационные осложнения развивались только в 1% случаев. Из-за высокой стоимости и плохого технического обеспечения в Мселени не выполняют ревизию протезированных суставов, но как вариант возможна процедура "Girdlestone". Техника спинальной анестезии в данном случае является наиболее безопасной и экономически приемлемой.

Клиника протезирования в Мселени сотрудничает с Южноафриканским Красным Крестом и Департаментом Здравоохранения, а программа по протезированию тазобедренного сустава спонсируется из различных источников. Воздушная Служба Милосердия Южноафриканского Красного Креста обеспечивает поездку команд добровольцев из хирургов-ортопедов и анестезиологов, которые регулярно проводят операции по протезированию тазобедренного сустава в этих районах, отличающихся низким уровнем жизни.

 


Для написания статьи «Наркоз (анестезия) при протезировании тазобедренного сустава» автором использовалась ниже приведенная литература:

  1. Rodgers A, et al. Reduction in postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. British Medical Journal 2000;321:1-12
  2. Rigg JR, et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002;359:1276-82
  3. Park WY, et al. Effect of epidural anaesthesia and analgesia on perioperative outcome: a randomised, controlled veteran affairs cooperative study. Annals of surgery 2001;234:560-9
  4. Choi PT, et al. Epidural analgesia for pain following hip or knee replacement. Cochrane Database Systematic Review 2003;3:CD003071
  5. Winkler M, et al. Aggressive warming reduces blood loss during hip arthroplasty. Anaesthesia and Analgesia 2000;91:978-984
  6. Collins C. Orthopaedic surgery: Total hip replacement and Revision total hip replacement. Chapter 21, from Allman KG, Wilson IH Oxford Handbook of Anaesthesia. Oxford University Press 2002;469-79
  7. Malchau H, et al. Prognosis of Total Hip replacement. Scientific Exhibition presented at the 65th Annual Meeting of the AAOS, Feb 19-23, 1998; New Orleans, USA
  8. Jiranek WA, et al. Antibiotic-loaded bone cement in aseptic total joint replacement: Whys, wherefores and caveats. Presented at the 70th Annual Meeting of the Am Ac of Orth Surg, Feb 5-9, 2003; New Orleans, Louisiana


Автор(ы): Др. Наташа Дулин (Питермарицбург, Южная Африка)




Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории
«Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия / Травматология и Ортопедия»:

Наркоз (анестезия) при протезировании тазобедренного сустава

поделись в:



HTML-cсылка
BB-cсылка
Прямая ссылка

Категория: Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия / Травматология и Ортопедия

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Добавление комментария
Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите два слова, показанных на изображении: *