Внутривенная регионарная анестезия - Блок Бира - медицинская статья, новость, лекция

Внутривенная регионарная анестезия (ВВРА), или блок Бира, была впервые описана Августом Биром в 1908 году. Его методика была вновь популяризирована Holmes в 1963 году. Внутривенная регионарная анестезия (ВВРА; Блок Бира) на конечности, изолированной посредством обескровливающей манжеты, является простой и эффективной методикой с небольшим процентом неудачных анестезий и высокой степенью безопасности.

Клиническое применение внутривенной регионарной анестезии (ВВРА; Блок Бира)

Внутривенная регионарная анестезия (ВВРА; Блок Бира) идеально подходит при вмешательствах на дистальных отделах верхней или нижней конечностей (например, ниже локтя или колена), таких как вправление локтевой или лучевой костей. Внутривенная регионарная анестезия (ВВРА; Блок Бира) подходит только для непродолжительных хирургических манипуляций, выполняемых за 40 и менее минут (продолжительность операции ограничена турникетной болью, которая обычно возникает через 40 - 60 минут).

Внутривенная регионарная анестезия (ВВРА; Блок Бира) обычно является более безопасным выбором, чем общая анестезия, особенно у пожилых или имеющих сердечно-сосудистые и респираторные заболевания пациентов. При артериальной гипертензии особенно важно следить, чтобы используемая турникетная манжета была герметична и надута до соответствующего давления.

Противопоказания к внутривенной регионарной анестезии (ВВРА; Блок Бира)

♦    Тяжелое течение болезни Рейно (преходящий спазм артериол дистальных отделов конечностей после холодовой или эмоциональной стимуляции).

♦    Серповидноклеточная болезнь (внутривенная регионарная анестезия (ВВРА; Блок Бира) относительно противопоказана, за исключением случаев, когда перед надуванием манжеты выполняют тщательное обескровливание конечности).

♦    Раздавленная рана конечности (внутривенная регионарная анестезия (ВВРА; Блок Бира) может провоцировать дополнительное повреждение тканей вторичной гипоксией).

♦    Малолетним детям обычно не выполняют изолированной внутривенная регионарная анестезия (ВВРА; Блок Бира), однако, в комбинации с седацией и дополнительной анальгезией, ее можно с успехом использовать.

♦    Пациенты должны быть голодными, так как существует вероятность перехода к общей анестезии. В качестве альтернативы, для улучшения качества анестезии, пациенту дополнительно может потребоваться седация.

Необходимое для внутривенной регионарной анестезии (ВВРА; Блок Бира) оснащение

♦    Одиночная или двойная турникетная манжета, способная удерживать заданное давление без утечки воздуха. Необходимо, чтобы манжета могла быть надута на 50-100 мм рт. ст. больше значения систолического давления крови пациента.

♦    Две внутривенных канюли. Одна используется для канюлирования вены дистальнее турникета, другая для канюлирования вены противоположной руки, что позволяет иметь сосудистый доступ в случае развития осложнений.

♦    Полный набор для реанимационных мероприятий и ЭКГ мониторинг на все время анестезии, включая период, непосредственно следующий после снятия турникета.

Лекарственные препараты для внутривенной регионарной анестезии (ВВРА; Блок Бира)

Прилокаин

Прилокаин является наиболее подходящим анестетиком, так как обладает широкими пределами безопасности (имеет высокий терапевтический индекс). Рекомендуется использовать 40 мл 0,5% прилокаина, хотя для внутривенной регионарной анестезии (ВВРА; Блок Бира) нижней конечности может потребоваться больший объем (60 мл). Максимальная доза составляет 400 мг для взрослого человека весом 70 кг (приблизительно 6 мг/кг), что эквивалентно 80 мл 0,5% раствора.

Лидокаин

Лидокаин пригоден в качестве альтернативного препарата. В среднем требуется 40 мл 0,5% лидокаина. Максимальная доза составляет 250 мг для 70 кг взрослого человека (приблизительно 3 мг/кг), что эквивалентно 50 мл 0,5% раствора. Допустимо использовать только чистый прилокаин или лидокаин (без адреналина).

Бупивакаин

Бупивакаин не подходит для внутривенной регионарной анестезии (ВВРА; Блок Бира) и никогда не должен для нее использоваться, так как обладает выраженным кардиотоксическим действием (вызывает желудочковые аритмии и остановку кровообращения).

Методика внутривенной регионарной анестезии (ВВРА; Блок Бира)

♦    Присоединить к пациенту ЭКГ-монитор и измерить артериальное давление.

♦    На конечности, которую будут оперировать, как можно более дистальней установить канюлю.

♦    В противоположную руку, для обеспечения венозного доступа в случае чрезвычайных обстоятельств, установить вторую канюлю.

♦    Обескровить конечность эластичным бинтом Эсмарха или просто приданием конечности на несколько минут возвышенного положения с пережатием плечевой / подколенной артерии.

♦    Защитить проксимальную часть конечности подкладкой перед наложением турникета и его надуванием до уровня, на 50-100 мм рт. ст. превышающего систолическое давления крови пациента (обычно 200-250 мм рт. ст.). Необходимый уровень давления в манжете контролируют по прекращению периферической пульсации на конечности (на лучевой или дорсальной артериях). В ходе операции турникет должен быть герметично перекрыт для предотвращения непреднамеренного медленного сдувания.

♦    Медленно ввести раствор местного анестетика через внутривенную канюлю и информировать пациента, что он будет чувствовать конечность несколько необычно и она примет пятнистый внешний вид. Во время инъекции местного анестетика ассистент обхватывает предплечье таким образом, чтобы обеспечить накопление большей части раствора анестетика в дистальном отделе конечности.

♦    Хирургическую подготовку поверхности и отграничение операционного поля бельем можно выполнять через 5 минут после инъекции местного анестетика.

♦    Турникет должен оставаться надутым минимум 20 минут после инъекции местного анестетика.

♦    Хирургическая процедура продолжительностью более 40 минут может вызвать у пациента жалобы на турникетную боль. Используя турникет с двойной манжетой, боль можно уменьшить - изначально надуть проксимальную, а при возникновении турникетного дискомфорта, переключиться на дистальную манжету. Добавление 150 мкг клофелина к раствору местного анестетика может уменьшить турникетную боль и создать более комфортные условия для пациента. В качестве альтернативы может быть использована внутривенная анальгезия такими препаратами, как фентанил или кеторолак (через вспомогательную внутривенную канюлю в другой руке).

♦    В конце процедуры канюля удаляется и манжета спускается - при этом тщательное наблюдение за пациентом является важнейшим этапом анестезии, так как происходит попадание местного анестетика в системный кровоток. В течение 10 минут после снятия турникета необходимо контролировать артериальное давление и проводить постоянный мониторинг ЭКГ.

Осложнения внутривенной регионарной анестезии (ВВРА; Блок Бира)

В целом, внутривенная регионарная анестезия (ВВРА; Блок Бира) является безопасной методикой. Наиболее значимое осложнение возникает при негерметичности или случайном сдувании турникетной манжеты - это ведет к быстрому попаданию большого объема местного анестетика в системный кровоток. У пациента могут развиться головокружение, тошнота, рвота, звон в ушах, покалывание вокруг рта, мышечные подергивания, потеря сознания и судороги. Может наступить остановка кровообращения.

Лечение системной токсичности местных анестетиков

♦    Дыхательные пути - защитить дыхательные пути пациента, дать 100% кислород и позвать на помощь. Для предотвращения аспирации поверните пациента на бок и опустите головной конец, если это возможно.

♦    Дыхание - если дыхание неадекватно, начать искусственную вентиляцию легких. Интубация трахеи по показаниям.

♦    Кровообращение - определить наличие пульса. Если выявлена остановка сердца, то начать СЛР. Помощник налаживает мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрию и измерение артериального давления.

♦    Судороги - ввести внутривенно 5 мг диазепама или 50-200 мг тиопентала натрия. Если потребуется, использовать мышечные релаксанты.

♦    Гипотензия - ввести внутривенно эфедрин 3-6 мг, поднять нижние конечности, провести внутривенную инфузионную нагрузку.

Резюме статьи "Внутривенная регионарная анестезия - Блок Бира"

Внутривенная регионарная анестезия (ВВРА; блок Бира) является простой и эффективной методикой регионарной анестезии, которая обеспечивается наложением на конечность манжеты и контролем в ней давления. При выполнении внутривенной регионарной анестезии (ВВРА), или блока Бира, необходимо иметь оборудование для проведения реанимационных мероприятий и мониторинга.

Литература по внутривенной регионарной анестезии (Блок Бира)

1.    Gentili M Bonnet F Bernard JM. Adding clo-nidine to lidocaine for IVRA prevents tourniquet pain. Anesthesia Analgesia 1999;88:1327-1330

2.    Haasio J Hippala S Rosenberg PH. Intravenous regional anaesthesia of the arm. Anaesthesia 1989;44:19-2