Индукция анестезии в педиатрической практике - медицинская статья, новость, лекция

Говоря в общих чертах, для индукции анестезии в педиатрической практике используются те же анестетики, что и у взрослых пациентов. Тем не менее, по сравнению со взрослыми, существуют немаловажные и характерные для детей отличия фармакологических свойств препаратов. Кроме этого, могут возникать технические сложности, связанные с небольшим размером тела, а также физиологическими и поведенческими реакциями, причина которых незрелость органов и систем. Эти факторы делают индукцию в педиатрической практике более рискованным этапом анестезии.

Существует несколько методов индукции анестезии в педиатрии:

• Ингаляционная индукция основана на вдыхании газовой смеси, содержащей ингаляционный анестетик. Цель ингаляции анестетика - утрата сознания. 
• При внутривенной индукции анестетик вводится в венозное русло, также до наступления анестезии.
• К прочим методам относятся те, при которых анестетик назначается, минуя внутривенный путь введения: в основном, перорально, ректально или внутримышечно.

Фармакология препаратов для внутривенной анестезии в педиатрии

Тиопентал натрия

Введенный в клиническую практику с 1930 года этот барбитурат и по сей день остается препаратом выбора для внутривенной индукции. К распространенным синонимам относятся пентотал и нембутал. Тиопентал представляет собой порошок желтого цвета, смешанный с карбонатом натрия. Перед использованием препарат разводят водой для инъекций. Концентрация раствора имеет большое значение, отсутствие боли при введении возможно, если она не превышает 2,5% (менее 25 мг/мл). При внесосудистом введении возможно развитие некроза тканей, особенно при использовании концентрированных растворов. Индукционная доза тиопентала у взрослых составляет 4-6 мг/кг и 5-7 мг/кг у детей. Индукция анестезии протекает быстро и, как правило, сопровождается минимальным возбуждением, которое может проявляться непроизвольными движениями и икотой. Тиопентал связывается с белками плазмы и является высоко жирорастворимым соединением. Его эффект на ЦНС и потеря сознания прекращаются за счет перераспределения препарата, сознание восстанавливается в среднем через 5 минут после введения однократной индукционной дозы. При повторном введении пробуждение может заметно замедляться. Тиопентал метаболизируется в печени, но активность этого процесса не является определяющей в продолжительности действия препарата. Действие тиопентала у детей несколько отличается от взрослой популяции. Индукционная доза препарата в целом выше. Время полувыведения снижено, что говорит о том, что при использовании в педиатрической практике тиопентал чаще приводит к замедленному пробуждению ("зависанию"), по сравнению с использованием у взрослых. Введение препарата ведет к быстрому наступлению анестезии, что сопровождается короткой дыхательной паузой, которая, однако, редко длится более нескольких секунд. После восстановления спонтанного дыхания может быть начата подача ингаляционного анестетика. Обычно отмечается некоторое повышение ЧСС на фоне вазодилатации и падения сердечного выброса. Этот эффект имеет клиническое значение при введении тиопентала натрия на фоне гиповолемии и некоторых сопутствующих соматических заболеваний. Тем не менее, переносимость препарата обычно хорошая. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы менее выражены, чем в случае использования пропофола (см. ниже). Согласно литературным данным, риск анафилактических реакций не превышает 1 случая на 50.000 анестезий, но уровень летальности при этом грозном осложнении может достигать 50%. Одним из важных специфических противопоказаний к использованию тиопентала является наличие порфирии.

Пропофол

Относится к небарбитуратным внутривенным анестетикам. Препарат был введен в практику в 80-х годах и представляет собой водную эмульсию, состоящую из соевого масла и яичного фосфатида (эмульгатор). При введении в дозе 2,5-4,0 мг/кг пропофол вызывает быстрое наступление анестезии. При использовании таких дозировок типично двигательное возбуждение, в связи с чем у детей, не получавших премедикацию, принято превышать означенную выше дозировку. Обычно препарат вводится в виде болюса 4 мг/кг, с последующим углублением анестезии болюсами по 0,5-1,0 мг/кг, что обеспечивает гладкий переход к ингаляционной анестезии.

Даже при использовании повышенных доз двигательное возбуждение и объем непроизвольных движений выражены сильнее, чем при использовании тиопентала натрия. В отличие от тиопентала, повторное введение препарата не сопровождается падением качества посленаркозного восстановления. Препарат может действительно использоваться для седации в течение длительного периода времени (но не в педиатрической практике). Введение индукционной дозы сопровождается более длительной дыхательной паузой. В реальных условиях препарат нередко приводит к значимому апноэ. Выраженное подавление рефлексов дыхательных путей после введения индукционной дозы пропофола позволяет с легкостью выполнить восстановление проходимости дыхательных путей, что не всегда достигается при использовании других анестетиков. Сердечно-сосудистые эффекты препарата носят дозозависимый характер, тем не менее, снижение АД наблюдается практически всегда. В случае исходной гиповолемии гипотензия может принять угрожающий жизни характер. Этот эффект пропофола выражен сильнее, если сравнивать его с равноэффективными дозами тиопентала натрия. Несмотря на менее выраженное, чем в случае тиопентала, раздражающее действие при ошибочном введении мимо вены, главным недостатком пропофола остается болезненность при адекватном внутрисосудистом введении. Болевые ощущения весьма выражены, что нарушает гладкое наступление анестезии. Боль в области введения может быть уменьшена, но не предотвращена полностью при одновременном введении лидокаина в дозе 1 мг на 1 мл 1% раствора пропофола. Длительное введение высоких доз препарата детям с критическими нарушениями (в условиях ОПТ) может привести к "синдрому инфузии пропофола". Механизм этого нарушения окончательно не выяснен. Тем не менее, пропофол считается безопасным индукционным агентом для использования в педиатрической практике, но не разрешен для использования с целью длительной внутривенной седации. Стоимость пропофола в Великобритании в три раза превышает таковую для эквивалентной дозы тиопентала натрия.

Этомидат

Этот небарбитуратный индукционный агент используется в дозе 0,3-0,4 мг/кг. По сравнению с тиопенталом препарат менее угнетает сердечно-сосудистую систему и практически не приводит к уменьшению частоты или глубины дыхания. Введение сопровождается выраженным двигательным возбуждением, что делает индукцию сравнительно менее "плавной". Может возникать боль при введении. Этомидат ингибирует синтез стероидов надпочечниками, чем объясняли высокую смертность у детей при использовании этого препарата для седации в условиях ОПТ. Опуская подавление коры надпочечников, боль при введении и двигательное возбуждение явились достаточным поводом к падению популярности этого препарата для индукции анестезии в педиатрической практике.

Кетамин

Этот анестетик обладает рядом полезных и необычных качеств. Хотя анестезия наступает после введения дозы порядка 2 мг/кг, наличие видений, открывание глаз и сохранение дыхания не позволяют говорить о "критериях" глубины анестезии. По сравнению с тиопенталом индукция может занимать больше времени. Наблюдается поддержание ЧСС и АД на нормальном уровне, либо повышение этих показателей, повышение частоты и глубины дыхания; рефлексы дыхательных путей также остаются относительно интактными. Именно эти свойства позволили кетамину завоевать популярность в ситуациях, когда он может быть использован как моноагент, например, при ограниченном доступе к анестезиологическому оборудованию. Тем не менее, при передозировке рефлекторная активность дыхательных путей и дыхание может угнетаться, в связи с чем требуется доступ к кислороду. Еще одним преимуществом кетамина является разнообразие путей ведения. Возможно внутривенное, внутримышечное, ректальное и пероральное введение препарата. К недостаткам относятся избыточная саливация и неприятные видения. Слюнотечение и секреция могут быть уменьшены при помощи холиноблокаторов, например, атропина. Галлюцинации и видения подавляются при одновременном назначении бензодиазепинов. Кетамин относится к относительно недорогим препаратам.

Бензодиазепины

В качестве индукционных агентов могут быть использованы бензодиазепины мидазолам и диазепам. Дозировки обоих представителей этого класса широко варьируют. Для индукции анестезии могут потребоваться дозы диазепама, колеблющиеся от 0,05 до 0,5 мг/кг. Время достижения пикового эффекта значительно выше, чем в случае прочих внутривенных анестетиков, в связи с чем большинство анестезиологов предпочитают использовать эти препараты лишь в составе премедикации. На этом подготовительном этапе особенно популярен мидазолам: препарат назначается перорально в дозе 0,5-0,75 мг/кг, что редко приводит к наступлению сна, но делает ребенка спокойным и послушным. К дополнительным положительным свойствам относится развитие амнезии. Исследования показали, что использование мидазолама в схеме премедикации перед хирургическими вмешательствами "одного дня" не сопровождается замедлением пробуждения после анестезии.

Фармакология ингаляционных анестетиков, используемых для индукции анестезии в педиатрии

Эфир

Является прототипом ингаляционных анестетиков и все еще активно используется в разных странах мира. Высокая растворимость и раздражающее действие эфира на дыхательные пути не позволяют считать его хорошим агентом для индукционной анестезии в педиатрической практике. В связи с техническими и экономическими трудностями препарат все еще используется в качестве моноагента в некоторых странах мира, но не будет обсуждаться в дальнейшем.

Галотан

Введен в клиническую практику в 50-х годах и быстро завоевал популярность как препарат для ингаляционной индукции и поддержания ингаляционной анестезии, как во взрослой, так и в педиатрической практике. Галотан дозируется при помощи специального испарителя. Его МАК составляет 1,1% для детей и 0,6% для взрослых. Препарат не оказывает раздражающего влияния на дыхательные пути и не вызывает неприятных ощущений. Обычно, индукция анестезии с использованием галотана начинается с ингаляции газовой смеси-носителя (например, смесь кислорода и закиси азота). Изначально концентрация галотана устанавливается на 0,5% с последующим повышением на 0,5% после каждых 5 глубоких вдохов до достижения целевой индукционной концентрации, составляющей 5%. После утраты сознания, фракция галотана может быть понижена до необходимой величины. Препарат относится к подавляющим дыхание анестетикам и вызывает снижение дыхательного объема. Галотановая анестезия может несколько повышать частоту дыхания, что сопровождается, однако, снижением чувствительности к гипоксии и гиперкапнии. Тем не менее, эти респираторные эффекты галотана менее выражены, чем в случае использования других ингаляционных агентов, за исключением эфира. Главным недостатком агента является потенцирование аритмогенного действия катехоламинов на миокард. Аритмии, в частности вентрикулярные их формы, возникают при использовании галотана чаще, чем в случае прочих ингаляционных агентов. Гиперкапния вызывает высвобождение катехоламинов из надпочечников. Сочетание умеренной обструкции дыхательных путей, гиперкапнии и ингаляции галотана является типичным фоном возникновения аритмий во время проведения анестезии. Как правило, нарушения ритма сердца носят доброкачественный характер и устраняются после коррекции проходимости дыхательных путей. Однако, при поступлении экзогенного адреналина (например, после подкожного введения) аритмии могут принять угрожающий характер. Были отмечены случаи развития "галотанового гепатита". Механизмы поражения печени, связанные с использованием галотана, продолжают активно изучаться.

Энфлюран и изофлюран

Эти ингаляционные анестетики отличаются более выраженным раздражающим действием на дыхательные пути и при использовании на этапе индукции анестезии не имеют каких-либо преимуществ перед галотаном.

Севофлюран

Клиническое использование этого агента начато в Японии с 70-х годов XX века. МАК изофлюрана составляет 2,3 у детей и 1,8 для взрослых. Главным преимуществом препарата является отсутствие раздражающего едкого запаха, в связи с чем возможна индукция с использованием более высоких начальных концентраций. Севофлюран не обладает аритмогенным эффектом. По сравнению с галотаном использование более высоких концентраций препарата в начале индукции переносится лучше. Таким образом, севофлюран позволяет достичь более быстрого наступления анестезии. К недостаткам относится более выраженное подавляющее действие на дыхание. Задержка дыхания может наступить, когда достаточная глубина анестезии еще не достигнута. Это и является причиной, по которой некоторые анестезиологи предпочитают использовать для ингаляционной индукции анестезии на фоне обструкции дыхательных путей галотан. Еще одним значимым недостатком севофлюрана является его высокая стоимость.

Индукция анестезии в педиатрии

Ингаляционная индукция анестезии в педиатрии

Остается наиболее распространенным способом индукции анестезии в педиатрической практике. Подобный подход реже встречается при анестезии у взрослых, что является причиной низкой компетенции некоторых анестезиологов общего профиля в данной области. Объяснимо, что дети стараются избежать любых медицинских процедур, требующих инвазивных манипуляций, например, инъекций. Многие знают о наличии возможных альтернатив и отдают предпочтение ингаляционным методам. Выбору ингаляционной индукции также способствуют трудности, связанные с канюляцией периферических вен у детей. Практически во всех случаях индукция выполняется без сосудистого доступа, а в случае, если он все-таки установлен, препараты сложно назначать, особенно в отсутствие ассистента.

Лежащие на операционном столе новорожденные могут дышать через лицевую маску, присоединенную к T-коннектору, или любому другому анестезиологическому дыхательному контуру с низким внутренним сопротивлением. Дети старшего возраста, после некоторых разъяснений, часто ведут себя хорошо и без осложнений переносят ингаляционную индукцию. Независимо от возрастной группы все усилия и навыки анестезиолога должны быть направлены на обеспечение гладкой индукции анестезии. Присутствие родителей в операционной часто оказывает весомый успокаивающий эффект на детей и младенцев. В некоторых ситуациях это невозможно, но если условия позволяют, подобный подход к созданию психологического комфорта ребенка дает положительный эффект. Одновременно с проведением масочной индукции мать или отец могут прижимать ребенка к себе. Ребенок старшего возраста может поддаваться просьбам со стороны родителей, убеждающих его "дышать через маску". Типичной ассоциацией, с помощью которой анестезиологи склоняют детей к дыханию газовой смесью, является просьба "надуть воздушный шарик". К дополнительным методам относится использование сильно пахнущих пищевых ароматизаторов для нанесения на лицевую маску. Корка от апельсина может быть полезным средством, позволяющим сгладить запах ингаляционных анестетиков. При нанесении ароматического вещества на маску можно приступить к увлекательной игре "угадай, что за фрукт", что позволяет гладко выполнить индукцию. Использование прозрачных пластиковых лицевых масок уменьшает явления клаустрофобии, нередко возникающие на фоне применения масок из черной резины. При использовании галотана необходимо обратить внимание на необходимость постепенного наращивания его концентрации. Быстрое повышение концентрации приводит к возникновению кашля. Многие анестезиологи отдают предпочтение использованию 70% закиси азота перед добавлением в дыхательную смесь галотана. Этот подход позволяет достичь частичной анестезии пациента к моменту начала ингаляции газообразного анестетика, что особенно важно в случае использования севофлюрана. Как только пациент засыпает, большинство анестезиологов переходят к использованию 100% кислорода в качестве газа-переносчика.

После наступления сна родители ребенка должны покинуть операционную. Необходимо установить пульсоксиметр, стараясь при этом как можно меньше беспокоить ребенка. После формального засыпания пациент проходит через фазу возбуждения. Если у ребенка возникает двигательная активность, например, попытки удалить одежду, необходимо опасаться стимуляции рефлекторных реакций со стороны дыхательных путей. Анестезиолог должен продолжать удерживать маску и поддерживать адекватную проходимость дыхательных путей и вентиляцию. Вскоре, при поддержании высокой концентрации ингаляционного агента будет достигнута достаточно глубокая анестезия. Только после этого можно уложить ребенка в нужное операционное положение, снять одежду и установить датчики мониторов и хирургические приспособления. При необходимости внутривенного доступа настает время, когда его можно выполнить. В некоторых случаях, катетеризация и вентиляция могут быть выполнены одним врачом, однако, при сложностях с поддержанием проходимости дыхательных путей или нахождением вены может потребоваться помощь ассистента.

Возникает очевидный вопрос: "Что делать, если побочные и неблагоприятные явления развиваются до установки внутривенного доступа?" К счастью, за исключением обструкции дыхательных путей осложнения носят характер казуистических. Гиповентиляция может быть выявлена при помощи наблюдения за резервуарным мешком, экскурсии которого в этом случае будут снижаться. Обструкция дыхательных путей сопровождается шумным дыханием, повышением работы дыхания (повышение экскурсии грудной клетки при снижении экскурсии мешка). Обычно коррекция положения головы пациента ведет к устранению гиповентиляции. Шумное дыхание часто является следствием коллапса верхних дыхательных путей во время выдоха. Купировать эти нарушения можно при помощи создания небольшого постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), что обычно может быть реализовано путем поддержания напряженного состояния дыхательного мешка при помощи одной руки. О развитии гипоксии свидетельствуют показания пульсоксиметрии или появление цианоза. Необходимо проверить, действительно ли пациент получает максимально возможную концентрацию кислорода и увеличить постоянное давление в дыхательных путях. В некоторых случаях может быть использован парафарингеальный воздуховод, однако, не следует пытаться установить его на фоне поверхностной анестезии. Лишь в редких случаях серьезный ларингоспазм не уступит терпению врача, применению CPAP, 100% кислородотерапии и правильному положению больного. Если ситуация не разрешается, рассмотрите возможность других причин обструкции дыхательных путей. Необходимо удалить секреты из полости глотки при помощи отсоса. При необходимости миорелаксации после засыпания пациента, но до введения венозного катетера, помните о возможности внутримышечного введения суксаметония. В этой ситуации доза препарата составляет 5 мг/кг, а эффект развивается в течение 2-3 минут. Многие анестезиологи отдают предпочтение интубации без использования миорелаксантов, при этом необходимые условия достигаются на фоне глубокой ингаляционной моноанестезии. Была подтверждена безопасность введения суксаметония в мышцу языка, но я не обладаю собственным опытом использования этого пути введения. Мне кажется, что такой способ миорелаксации может затруднить проходимость дыхательных путей в связи с возникновением кровотечения из места пункции. Более быстрое наступление миорелаксации при использовании внутриязычного введения суксаметония по сравнению с прочими мышцами не доказано.

Существуют обстоятельства, в которых ингаляционная индукция анестезии не может считаться методом выбора. Если венозный доступ уже был установлен ранее, например, для проведения инфузионной терапии, введение внутривенных анестетиков может быть выполнено без причинения какого-либо дополнительного дискомфорта. В этой ситуации многие дети отдают предпочтение именно внутривенной индукции. Кроме того, в ряде случаев имеются прямые показания к быстрой последовательной индукции, когда об ингаляционной анестезии не может быть и речи.

Внутривенная индукция анестезии в педиатрии

К основным трудностям, возникающим во время внутривенной индукции, относятся боль при введении венозной канюли, прирожденный детский "страх перед иглами" и технические сложности катетеризации. Те же недостатки сопутствуют методу и у взрослых, однако, в этой ситуации можно объяснить необходимость таких действий и предупредить о болезненности процедуры.

Дети после пяти лет могут хорошо понимать необходимость катетеризации и воспринимать тот факт, что канюлю нелегко установить и может возникнуть потребность в повторных попытках. Каков бы не был уровень внушаемости ребенка, процедура может быть куда более комфортной в случае местной анестезии области катетеризации, для чего используется крем EMLA (эвтектическая смесь местных анестетиков). Эффект этого препарата развивается приблизительно в течение одного часа. При нанесении на область катетеризации и достаточной экспозиции эффективность метода весьма высока. Эффект аметокаина наступает значительно быстрее. К сожалению, эти препараты не всегда доступны и единственный способ спокойно выполнить катетеризацию - убеждение ребенка в ее необходимости и использование канюли минимального диаметра. При наличии закиси азота, ингаляция ее смеси с кислородом во время катетеризации облегчает процесс. Подобный подход нередко приводит к сочетанному эффекту наиболее пугающих ребенка составляющих обоих методов индукции - "ужасной маски" и "жуткой иглы"! Введение венозного катетера легче при прямой визуализации вен. Тем не менее, в некоторых случаях обнаружить их нелегко, что особенно актуально при наличии большого количества подкожной жировой клетчатки. Увеличение объема жировых отложений наиболее выражено у детей, начинающих ходить. Доступ к венам затрудняется при охлаждении, дегидратации и испуге детей. Цель подготовки - согретый, волемически восполненный и испытывающий чувство комфорта ребенок. На пути достижения этой цели большую роль может играть грамотная премедикация.

После выполнения катетеризации должен быть налажен необходимый мониторинг. Анестетики выбора представлены выше, однако у исходно здорового ребенка он разумно ограничен двумя препаратами - тиопенталом натрия и пропофолом. Пропофол обеспечивает более быстрое пробуждение. Тем не менее, это его преимущество перед тиопенталом после введения в течение часа становится незначительным. Боль при введении представляет собой серьезную проблему, особенно при хорошей профилактике боли при самой катетеризации. Таким образом, за исключением ситуаций, когда требуется быстрый перевод после окончания вмешательства, предпочтения остаются за тиопенталом натрия. Агент вводится в дозе 5-6 мг/кг и обеспечивает безболезненное засыпание ребенка. Наблюдается длящийся несколько секунд период апноэ, после которого ребенок продолжает адекватно дышать. Поддержание анестезии может быть обеспечено при помощи ингаляционных анестетиков, при этом удается избежать периода контролируемой ручной масочной вентиляции, который обычно бывает неизбежным при использовании пропофола.

Быстрая последовательная индукция анестезии в педиатрии

Показания к выполнению быстрой последовательной индукции не зависят от возраста пациента. Метод используется при риске аспирации рвотных масс, как в детской практике, так и у взрослых. При выполнении у детей процедура не имеет принципиальных особенностей. Обязательным условием является наличие действующего доступа к венозному руслу. На фоне проведения мониторинга пациент должен быть уложен на функциональную тележку. Необходимо подготовить приспособление для удаления секрета из дыхательных путей. После инсуффляции кислорода при помощи плотно прилежащей лицевой маски в течение 3 минут выполняется индукция анестезии. Как только появляются признаки действия индукционного агента, ассистент выполняет надавливание на перстневидный хрящ, а другой рукой обеспечивает разгибание шеи пациента, придерживая ее сзади. Эти действия перекрывают просвет пищевода, что препятствует поступлению содержимого желудка в глотку. Обычно используют тиопентал натрия (5 мг/кг) и суксаметоний (2-3 мг/кг). На практике использование этой процедуры сопряжено с рядом проблем. В случае использования у детей быстрая последовательная индукция редко позволяет достичь адекватной оксигенации, которая наблюдается у взрослых. Хорошее взаимопонимание обычно достигается с детьми средней возрастной группы, в то время как объяснить свои действия и добиться сотрудничества со стороны маленьких детей практически невозможно. В последнем случае, единственное, чего удается достигнуть, это три-четыре громких крика на фоне дыхания через лицевую маску. В подобной ситуации представляется разумным отсроченное введение короткодействующего деполяризующего релаксанта. Требуется выждать, пока ребенок не сделал несколько глубоких вдохов кислородом. При использовании этой техники должны быть также выполнены попытки, направленные на преоксигенацию ребенка до индукции. Введение тиопентала сопровождается быстрым наступлением анестезии. На фоне выполнения перстневидной компрессии на лицо ребенка накладывается маска. Пациент начинает дышать спустя небольшой промежуток времени после введения тиопентала, как только выполнено несколько вдохов вводится миорелаксант. Эффект суксаметония наступает при использовании равных доз быстрее, чем у взрослых. Необходимость проведения экстренного вмешательства у ребенка без сосудистого доступа и с полным желудком ставит трудную задачу перед анестезиологом. Хотя мое мнение может быть спорным, я считаю, что в таком случае анестезия может быть индуцирована при помощи летучих анестетиков в положении маленького пациента на боку. После наступления анестезии легче канюлировать вену. Далее, на фоне выполнения приема Селлика пациент поворачивается на спину и интубируется.

Прочие методы индукции анестезии в педиатрии

В некоторых редких случаях индукция анестезии может быть выполнена с помощью кетамина. Препарат может быть введен внутримышечно с помощью тонкой иглы и обеспечивает адекватную анестезию при дозе 7,5 мг/кг. Эффект развивается в течение 5 минут. Внутримышечный путь введения, по-видимому, является более надежным, чем пероральный, в случае использования которого рекомендованные в литературе дозировки могут очень широко варьировать.

Конференции детских анестезиологов всегда сопровождаются дебатами, какой препарат и метод анестезии у детей лучше. Сам факт возникновения споров на эту тему говорит о том, что ответ на вопрос не найден. Наибольшее значение играет опыт и подготовка анестезиолога, позволяющие ему реагировать на быстро изменяющееся течение анестезии и получать максимальные преимущества от использования выбранного метода.