0
До сих пор в большинстве развивающихся стран расщелины губы и неба в период новорожденности не оперируют. Прежде всего, это связано со слабым уровнем подготовки специалистов, часто бедственным положением системы здравоохранения, отсутствием порой во многих стационарах кислорода и ингаляционных анестетиков. В таких ситуациях методы анестезиологического пособия могут значительно варьировать. Как известно, первостепенно важным при таких операциях является поддержание проходимости дыхательных путей. Как хирург, так и анестезиолог должны быть готовы к работе в условиях местной анестезии [1, 2, 3].
Операцию при расщелине губы как у взрослых, так и у детей старшего возраста опытный хирург может выполнить даже под местной анестезией [3]. У детей старше 12 месяцев для анестезии можно использовать внутривенное или внутримышечное введение кетамина с атропином без интубации трахеи. Однако это допустимо лишь при наличии постоянного мониторинга сатурации. Будьте готовы в любой момент начать вентиляцию маской и интубировать трахею.
Все операции на небе должны выполняться в условиях эндотрахеальной анестезии. Для ее поддержания наряду с ингаляционными анестетиками (фторотан или эфир) могут использоваться и внутривенные агенты (кетамин с миорелаксантами). Помимо ИВЛ также возможно и сохранение самостоятельного дыхания. Но все же у маленьких детей или при планируемом длительном оперативном вмешательстве предпочтение стоит отдать механической вентиляции [1,3].
Все новорожденные, также как и все пациенты с расщелиной неба, требуют особого внимания. Надежной и наиболее безопасной методикой индукции у них является использование фторотана с кислородом. Маленьких детей, особенно новорожденных, во время индукции лучше вентилировать вручную. Поскольку капнография часто недоступна, ручная вентиляция является надежным способом определения малейшего изменения в сопротивлении дыхательных путей, что может возникать при перегибе трубки в роторасширителе, ее смещении или дисконнекции, а также обструкции мокротой. При использовании миорелаксантов и ИВЛ не требуется глубокой анестезии, что само по себе способствует более быстрому пробуждению пациента. Однако в случаях необходимости ИВЛ у новорожденных можно проводить и без релаксантов. Допускается применение небольших внутривенных болюсов суксаметония в общей дозе не более 8 мг/кг.
Индукция анестезии эфиром весьма длительна и несет с собой определенные трудности. В данной ситуации, при отсутствии в арсенале анестезиолога других ингаляционных анестетиков, альтернативой будет индукция кетамином с атропином. Когда ребенок уснет, обеспечивается венозный доступ. При подозрении на трудную интубацию пациент интубируется без релаксантов и лишь затем анестезия углубляется эфиром. Техника интубации без миорелаксантов требует определенного времени, терпения и соответствующей подготовки анестезиолога. Наконец можно попытаться маской вентилировать пациента без миорелаксантов. Если при этом не возникает существенных трудностей, то для облегчения интубации можно ввести небольшую дозу суксаметания.
Анальгезия как во время операции, так и после нее достигается инфильтрацией операционного поля растворами местных анестетиков с вазопрессорами или инфраорбитальной блокадой. Дополнительно в послеоперационном периоде назначается сироп парацетамола. Если ребенок находится в общей палате, введения опиоидов лучше избегать. Учитывая высокий риск возникновения осложнений со стороны дыхательных путей в раннем послеоперационном периоде, лучше дождаться полного пробуждения ребенка в операционной или блоке посленаркозного пробуждения и лишь затем переводить его в общую палату.
В послеоперационном периоде могут возникать различные ситуации, требующие принятия неотложных решений и немедленных действий. Вот почему наблюдение за такими пациентами предпочтительнее доверять подготовленному персоналу, обученному уходу за дыхательными путями (отсасывание секрета и др.) и проведению реанимационных пособий (интубация, ИВЛ).
- Ishizawa Y, Handa Y, Tanaka K, Taki K. General anaesthesia for cleft lip and palate surgery team activities in Cambodia. Tropical Doctor 1997; 27: 153155
- Ward CM, James I. Surgery of 346 patients with unoperated cleft lip and palate in Sri Lanka. Cleft Palate Journal 1990; 27:11-15
- Hodges SC, Hodges AM. A protocol for safe anaesthesia for cleft lip and palate surgery in developing countries. Anaesthesia 2000; 55: 436-441
Автор(ы): Lothr