Медицинская библиотека
Медицинские статьи
Медицинская литература и книги
 
 
 

Анестезия в хирургии расщелин губы и неба - медицинская статья, новость, лекция

Читать медицинскую статью, новость, лекцию по медицине: «Анестезия в хирургии расщелин губы и неба» размещена 20-10-2011, 13:21, посмотрело: 2 592

0

Анестезия в хирургии расщелин губы и неба

 

 

Расщелины губы и неба являются нередкими челюстно-лицевыми аномалиями. Расщелина губы в сочетании или без расщелины неба встречается у 1 из 600 новорожденных. В то же время расщелину неба диагностируют значительно реже, в среднем у 1 на 2.000 детей. Предложено множество классификаций расщелин лица. Но по существу, целесообразно различать расщелину губы, альвеолярного отростка (десны), твердого и/или мягкого неба. Расщелина может быть полной или неполной, односторонней и двусторонней.

Возникновение расщелин, как полагают, связано с нарушением слияния между носовыми и верхнечелюстными лицевыми отростками и небными валиками, что, как правило, должно осуществиться к 8 неделе эмбриогенеза. Помимо косметического дефекта у этих детей возникают значительные затруднения с приемом пищи, развитием речи. Только оперативное вмешательство позволяет справиться с данными проблемами и социально адаптировать ребенка. Оперативное лечение расщелины губы по косметическим показаниям проводится, как правило, в 3-х месячном возрасте, хотя сейчас в западных странах данные операции выполняют и у новорожденных. Ранняя коррекция врожденных дефектов весьма популярна среди родителей таких детей. Характерно, что после операции, наряду с улучшением вскармливания укрепляются и родительские чувства. При выборе времени выполнения операции по поводу расщелины неба исходят из того, что при ранних вмешательствах нарушается формирование лицевого скелета у ребенка, а при операциях в возрасте старше 1 года, как правило, возникают трудности с развитием речи. В развитых странах таких детей оперируют в возрасте 6-ти месяцев. В развивающихся же странах операции при расщелинах неба и расщелинах губы часто проводят значительно позже.

Для успешного хирургического лечения расщелин неба необходим комплексный подход. Еще в 1912 году один из хирургов заметил: «Для хирурга, оперирующего расщелину неба, разница между опытным и начинающим анестезиологом такая же, как между удовольствием и болью!» [1]. Большинство анестезиологических осложнений при данных операциях связано с дыхательными путями пациента: трудная интубация, непроизвольная экстубация во время операции или развитие обструкции дыхательных путей в послеоперационном периоде. Особенности анестезиологического пособия зависят от возраста ребенка, доступности и объема интраоперационного мониторинга, вида используемого анестетика, опыта анестезиолога и интенсивности послеоперационного ведения пациента.

 

Предоперационная оценка

При проведении обследования перед операцией обратите внимание на следующие моменты:

  • Сопутствующие врожденные аномалии. Расщелина губы и/или неба являются проявлениями порядка 150 различных синдромов, в связи с чем таким детям требуется проведение полного клинического обследования. Сочетание расщелины неба, микрогнатии и западения языка составляет синдром Пьера-Робена. К другим, часто выявляемым синдромам относятся синдром Гольденара и Тричер-Коллинза (таблица 1).
Сопутствующие врожденные аномалии
  • Врожденный порок сердца диагностируют у 5-10% детей с расщелинами.
  • Хроническая ринорея. Одно из наиболее частых проявлений расщелины неба. Возникает как следствие постоянного рефлюкса в полость носа при кормлении ребенка. Необходимо дифференцировать ее от активной инфекции, при которой операцию целесообразно отложить. Предоперационная антибиотикотерапия у детей с инфекционным насморком (при положительных мазках из носа) уменьшает частоту послеоперационных воспалительных осложнений [2].
  • Хроническая обструкция дыхательных путей/синдром сонного апноэ. Родители ребенка с расщелиной неба нередко отмечают у него наличие храпа или внезапное возникновение обструктивного апноэ во сне. Таких детей никогда не оставляют спящими без присмотра. При долгом кормлении, вследствие неспособности ребенка координировать одновременно процесс сосания и дыхания, также может возникнуть обструкция дыхательных путей.
  • Гипертрофия правого желудочка и легочное сердце у ребенка с расщелиной могут развиться как результат хронической рецидивирующей гипоксии. Изначально, синдром сонного апноэ имеет центральные механизмы развития, обусловленные патологией дыхательного центра. Данные дети могут быть весьма чувствительны к способности некоторых анестетиков, бензодиазепинов и опиоидов вызывать депрессию. ЭКГ, ЭхоКГ и ночной мониторинг сатурации позволяют более полно оценить степень выраженности изменений. После операции таким детям требуется не менее тщательное наблюдение, желательно в блоке интенсивной терапии.
  • Ожидаемая трудная интубация. Трудности при интубации трахеи наиболее часто возникают у детей младше 6 месяцев с ретрогнатией (смещение нижней челюсти назад) или двусторонней расщелиной [3].
  • Степень упитанности/гидратации. Вследствие возможных проблем с питанием у ребенка с расщелиной, необходимо тщательным образом оценить степень его физического развития, упитанности и наличие скрытой гиповолемии. Наряду с уровнем гемоглобина, несмотря на крайне редко возникающую необходимость в проведении гемотрансфузии, определяется и группа крови ребенка. У детей после рождения всегда наблюдается физиологическая анемия, что связано со сменой фетального гемоглобина на зрелую форму. Максимально анемия выражена в период с 3 по 6 месяцы жизни. Также можно столкнуться и с алиментарной анемией. Особенно часто она встречается в развивающихся странах. В идеале ребенок должен иметь уровень гемоглобина 100 г/л. За 2 часа до операции необходимо прекратить прием любых, в том числе прозрачных жидкостей. Исключение составляют лишь грудные дети, кормить которых разрешается за 4 часа до оперативного вмешательства.
  • Необходимость премедикации. Старайтесь не назначать седативные препараты детям с расщелиной неба, помня об опасности развития обструкции верхних дыхательных путей. С целью блокады вагальных рефлексов и уменьшения саливации используется атропин, однако тахикардия, вызываемая им, может затруднить контроль глубины анестезии и оценку объема циркулирующей крови во время операции. Но все же, при использовании в качестве анестетика эфира или кетамина, или в случае трудной интубации, польза от атропина очевидна. Дети старшего возраста нуждаются в хорошей психологической подготовке, как впрочем, и родители.

 

Методика анестезии

Ведение во время операции

  • Индукция в анестезию ингаляционными анестетиками (фторотан, севофлюран) через современные испарители весьма безопасна и легко выполнима. При достижении достаточного уровня анестезии обеспечивается венозный доступ. Интубацию трахеи выполняют, углубив анестезию или используя миорелаксанты. Не вводите релаксанты, не убедившись в отсутствии проблем с вентиляцией ребенка через маску.
  • Интубация трахеи может оказаться весьма сложной, особенно у пациентов с сочетанными челюстно-лицевыми аномалиями. В данных ситуациях может быть полезным использование бужа или потребоваться альтернативные методики интубации, такие как интубация через нос вслепую, по бронхоскопу или ретроградно. Обычно используют оротрахеальные армированные трубки. Интубационная трубка фиксируется строго по средней линии рта. Роторасширитель, использующийся при операциях на небе, оттесняет язык назад и улучшает условия доступа. Для адсорбции крови и секрета хирург тампонирует глотку бинтом и аккуратно разгибает голову ребенка. Под голову и плечи для упора подкладывают специальный круг и валик. Во время позиционирования пациента может произойти экстубация, или наоборот, трубка может сместиться в один из главных бронхов. Интубационная трубка также может перегнуться при установке роторасширителя. По окончании укладки пациента убедитесь при помощи аускультации в правильном стоянии интубационной трубки и ее проходимости.
  • Поддержание анестезии проводится ингаляционными анестетиками. Наряду с применением релаксантов и контролируемой вентиляцией возможно проведение анестезии с сохранением спонтанного дыхания. Методика анестезии с сохранением самостоятельного дыхания обеспечивает определенную безопасность в случае дисконнекции или непреднамеренной экстубации. Однако ее нельзя применять у новорожденных.

При использовании миорелаксантов и ИВЛ требуется значительно меньшая глубина анестезии, что способствует более быстрому пробуждению больного. Умеренная же гипервентиляция, как полагают, уменьшает объем кровопотери.

Для улучшения условий препаровки тканей хирурги дополнительно используют местную анестезию. С целью уменьшения кровопотери к растворам местных анестетиков добавляют адреналин. При анестезии фторотаном с ИВЛ доза адреналина не должна превышать 5 мкг/кг [4].

Применение парацетамола перорально в дозе 20 мг/кг в премедикации или 40 мг/кг в свечах после индукции обеспечивает к концу операции его адекватный уровень. Наряду с осторожным применением опиодов, использование во время операции инфильтрационной анестезии значительно улучшает качество обезболивания. В раннем послеоперационном периоде достаточный уровень анальгезии обеспечивает внутривенное введение морфина в дозе 0,1-0,2 мг/кг. Применение опиоидов смягчает выход из анестезии и улучшает условия экстубации. Они уменьшают рефлексы с дыхательных путей и снижают риск послеоперационного кровотечения. Двусторонняя инфраорбитальная блокада у больных с расщелиной губы обеспечивает великолепную анальгезию как во время операции, так и после нее. К тому же она лишена свойства опиоидов вызывать депрессию дыхания. Она может быть использована при операциях с сохранением самостоятельного дыхания. В таких случаях и во время операции и в послеоперационном периоде опиоидные анальгетики не используются или их доза существенно ниже (технику выполнения блокады см. ниже). Несмотря на то, что НПВС являются весьма эффективными анальгетиками, их применение увеличивает риск ранних послеоперационных кровотечений, в связи с чем назначать их целесообразно не раньше, чем через 12 часов после операции. Возникшее же кровотечение, требующее выполнения хирургического гемостаза в условиях операционной, может стать существенной проблемой для анестезиолога!

Большая кровопотеря требует проведения гемотрансфузии, при которой существует риск передачи различных трансмиссивных инфекций. Перед любым переливанием крови или ее компонентов в каждом случае необходимо взвесить риск от ее проведения с желаемым результатом. При коррекции расщелин губы необходимости в переливании практически не возникает, в то время как при операциях на небе гемотрансфузию порой приходится проводить.

Программа инфузионной терапии направлена на устранение водного дефицита, возникающего на фоне предоперационного голодания, компенсацию физиологических потребностей в день операции и кровопотери. Большинство хирургов разрешают ребенку пить сразу после операции.

Особое внимание должно быть уделено температурному контролю во время операции. При тщательном укрывании или небольшой продолжительности вмешательства риск развития наведенной гипотермии крайне низок.

 

Экстубация

После экстубации существует опасность развития острой обструкции дыхательных путей. При извлечении глоточного тампона хирургу необходимо убедиться в сухости операционного поля. Чтобы не вызвать повреждения швов, отсасывание секрета из полости рта должно быть сведено к минимуму. Также по возможности следует избегать по возможности использования орофарингеальных воздуховодов. Экстубация выполняется при восстановлении сознания и защитных рефлексов. У детей с глоссоптозом язык выводится вперед и подшивается, что препятствует его западению к задней стенке глотки.

 

Послеоперационный период

Ранний послеоперационный период опасен развитием кровотечения и обструкции дыхательных путей. До полного восстановления сознания дети, как правило, наблюдаются в блоке посленаркозного пробуждения, где всем назначается кислород и при необходимости анальгетики (морфин внутривенно). При стабилизации состояния ребенок может быть переведен в палату.

В зависимости от того, где будет наблюдаться ребенок в раннем послеоперационном периоде, складывается программа обезболивания. Пациентам с выполненной инфраорбитальной блокадой достаточным будет назначение парацетамола или другого НПВС в свечах или в виде сиропа каждые 12 часов. В некоторых случаях терапию дополняют пероральным кодеином. В идеале, дети, перенесшие реконструктивную операцию на небе или губе, должны транспортироваться в палаты интенсивной терапии под наблюдение обученного персонала, где им обеспечивается постоянный мониторинг сатурации. Только при таких условиях послеоперационное назначение морфина будет безопасным. Использование микроструйного введения морфина или назначение внутривенно небольших его болюсных доз более предсказуемы и предпочтительны, но, тем не менее, должны осуществляться строго под контролем специалиста.

 

Инфраорбитальная блокада

Подглазничный нерв является одной из конечных ветвей тройничного нерва. Он иннервирует кожу и слизистую верхней губы, нижнего века, кожу между ними и боковой поверхности носа. Выполнить его блокаду весьма несложно. Некоторые стоматологи его блокируют когда производится имплантация зубов. Нерв выходит из подглазничного отверстия, расположенного несколько медиально от скулового контрфорса (соединение скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью, определяющегося как костный выступ или желобок на 0,5 см медиальнее середины нижнего края глазницы). У взрослых подглазничное отверстие находится на линии, проведенной от надглазничной вырезки до подбородочного отверстия или второго верхнего премоляра. У новорожденных пальпация данных ориентиров крайне затруднена, а то и невозможна. Бозенберг, изучавший детскую анатомию, показал, что у новорожденных подглазничный нерв расположен посередине расстояния между центром глазной щели и углом рта, приблизительно на 7,5 мм латеральнее носа [5]. Игла устанавливается в этой точке перпендикулярно к коже и продвигается до появления костного препятствия, вслед за чем незначительно подтягивается назад. После этого при отрицательной аспирационной пробе вводится 2 мл 0,5% раствора бупивакаина с адреналином (1:200.000). Избегайте попадания иглы в подглазничное отверстие.

 

Используемая медицинская литература:

  1. Gordon Jones R. A short history of anaesthesia for hare-lip and palate repair. British Journal of Anaesthesia 1971; 43: 796
  2. Doyle E, Hudson I. Anaesthesia for primary repair ofcleft lip and cleft palate: a review of244 procedures. Paediatric Anaesthesia 1992; 2: 139-145
  3. Gunawardana RH. Difficult laryngoscopy in cleft lip and palate surgery. British Journal of Anaesthesia and palate surgery. British Journal of Anaesthesia 1996; 76: 757-759
  4. Tremlett M. Anaesthesia for paediatric plastic reconstructive surgery. Current Anaesthesia and Critical Care 1996; 7: 2-8
  5. Bosenberg AT, Kimble FW. Infraorbital nerve block in neonates for cleft lip repair: anatomical study and clinical application. British Journal of Anaesthesia 1995; 74: 506-508


Автор(ы): Aerag




Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории
«Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия / Оториноларингология / Стоматология и Челюстно-лицевая хирургия»:

Анестезия в хирургии расщелин губы и неба

поделись в:



HTML-cсылка
BB-cсылка
Прямая ссылка

Категория: Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия / Оториноларингология / Стоматология и Челюстно-лицевая хирургия

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Добавление комментария
Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите два слова, показанных на изображении: *