Принципы периоперационного назначения стероидов - медицинская статья, новость, лекция

Прошло уже 50 лет после сообщения о первом случае развития периоперационного шока, обусловленного вторичной недостаточностью кортикостероидных гормонов. С тех пор разработаны рекомендации, посвященные заместительной кортикостероидной терапии, необходимой для предупреждения гемодинамических нарушений в периоперационном периоде. Тем не менее, споры о корректной дозировке этих препаратов продолжаются. Одни придерживаются мнения о том, что дозировки кортикостероидов должны быть физиологичными, другие считают, что они эффективны лишь при многократном превышении физиологической дозы.

Физиология секреции кортизола

Длительное время терапия стероидами при таких хронических заболеваниях, как астма, использовалась для подавления гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Исследования показывают, что у здоровых пациентов при выраженном стрессе, вызванном травмой или хирургическим вмешательством, гипоталамо-гипофизарно-адреналовая система активируется и, соответственно, повышается системный уровень кортизола. После какого-либо повреждения этот пик повышения длится в течение 72 часов и, таким образом, как полагают, оказывает противовоспалительный эффект и предотвращает развитие гипотонии и шока. Снижение уровня кортизола может вызвать интраоперационную или послеоперационную нестабильность гемодинамики. Установлено, что продукция кортизола у взрослого человека во время обширного оперативного вмешательства составляет 75-150 мг в день и 50 мг во время небольших вмешательств (уровень секреции кортизола повышается в зависимости от длительности и объема оперативного вмешательства) [1].

Побочные эффекты при передозировке стероидов

Подтвержденными негативными эффектами при применении больших доз стероидов являются: гипергликемия, иммуносупрессия, катаболизм белка, замедление заживления ран, гипертония, гиперволемия, психозы и асептический некроз головки бедренной кости. Следовательно, нецелесообразно назначать повышенные дозы стероидов, когда нет клинических признаков их недостаточности.

Показания к дополнительному назначению стероидов

Исследования последних 20 лет показали, что большинство пациентов на продленной терапии глюкокортикоидами подверглись оперативным вмешательствам без осложнений на обычной принимаемой дозе стероидов.

Периоперационная нестабильность гемодинамики менее чем в 1% случаев может быть объяснена недостаточностью глюкокортикоидов. Тем не менее, проблема остается актуальной [2]. Риск оперативного вмешательства и анестезии у таких пациентов зависит от продолжительности и объема операции и подобранной дозы стероидов.

Золотым стандартом для оценки функции гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы является тест толерантности к глюкозе, но более короткий цинатеновый тест дешевле и менее неприятный. В экспериментальных исследованиях, оценивающих уровень активности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, почти все пациенты, принимающие менее 10 мг преднизолона, показали клинически нормальный уровень физиологической активности [1]. Эти пациенты не нуждались в дополнительном применении стероидов сверх их обычной дозы. Препарат должен быть принят до операции, и терапия продолжается сразу, как только становится возможным пероральный прием препарата. Пациенты, находящиеся на продленной терапии стероидами и получающие более 10 мг преднизолона, или его эквивалента в день (или те, кто получал такую дозу в течении последних трех месяцев), продолжают получать заместительную терапию в обычном режиме. Перед операцией подавление адреналовой системы исключается путем проведения биохимических исследований. Тем не менее, во многих клиниках такие исследования не проводятся. В таких случаях стероидная терапия назначается в соответствии с режимами, приведенными в таблице "Поддерживающие режимы терапии стероидами".

Режимы заместительной терапии основываются на физиологических потребностях при стрессовых ситуациях. У пациентов с доказанной недостаточностью надпочечников заместительная терапия низкими дозами стероидов приводит к повышению уровня кортизола в крови по сравнению со здоровыми пациентами, что является достаточным для предотвращения интраоперационной нестабильности гемодинамики [3].

Продленная инфузия более предпочтительна, так как исключено выраженное повышение содержания препарата в крови как при болюсной инъекции [1]. Тем не менее, проведение продленной инфузии может сопровождаться техническими сложностями. По данным некоторых исследований, адекватной терапией является четверть дневной дозы, назначаемая через 6 часов.

Литература

1.    Nicholson G, Burrin JM, Hall GM. Perioperative steroid supplementation. Anaesthesia 1998;53:1091-1104.

2.    Salem M, Tainsh RE, Bromberg J, Loriaux DL, Chernow B. Perioperative glucocorticoid coverage: A Reassessment 42 years after emergence of a problem. Annals of Surgery 1994;219:416-425.

3.    Symreng T, Karlberg BE, Kagedal B, Schildt B. Physiological cortisol substitution of long-term steroid-treated patients undergoing major surgery. British Journal of Anaesthesia 1981;53:949-954.