Ожоги - медицинская статья, новость, лекция

Ожоги могут произойти в результате многих причин, однако наиболее частыми являются:

♦    Ожоги при термальное повреждение

от воздействия тепла или холода, включая ятрогенные тепловые повреждения и умышленные повреждения

♦    Ожоги при химическое повреждение

от воздействия кислот или щелочей (например, люди, работающие с химикатами в домашних условиях, строители при работе с цементом)

♦    Ожоги при электрическое повреждение

электромагистрали, от воздействия высокого напряжения, на железных дорогах, от разряда молнии.

Распространенность ожогов

Смертность в Англии и Уэльсе от повреждений, вызванных ингаляцией дыма или огнем, представлена ниже. Основная причина смертности при ожогах - повреждения, вызванные вдыханием дыма.

Возрастные критерии ожогов

В младенчестве ожоги являются наиболее распространенной причиной травм. 70% детей, получивших ожоги - младенцы. В пожилом возрасте появляется тенденция к более тяжелым ожоговым повреждениям (например, у людей с нарушением подвижности, связанным с болезнью Паркинсона и эпилепсией). К социальным факторам риска относятся бедность, психические заболевания, следовательно, наиболее тяжелые ожоговые повреждения встречаются у людей с отягощенным социальным анамнезом.

Оценка ожогов

ATLS (Advanced Trauma Life Support) & APLS (Advanced Pediatric Life Support) определяют "безопасный" подход для спасателей и комплекс мероприятий неотложной помощи. Алгоритм СЛР, остановка процесса горения, обеспечение внутривенного доступа, начало инфузионной терапии, адекватное обезболивание - краеугольные камни начальной терапии. Поражение дыхательных путей может быть установлено на основании анамнеза, наличия ожогов лица, пятен сажи вокруг ноздрей, подпаленных волос в ноздрях и т.д.

Для оценки степени тяжести ожогов важно определить, сколько процентов общей поверхности тела (% ОПТ) поражено. После 14 лет можно использовать "правило девяток", в то время как для оценки поражения % общей поверхности тела (ОПТ) у младенцев и детей до 14 лет существует модифицированная диаграмма Лунда и Браудера (Lund & Browder). Площадь собственной ладони пациента (без учета площади пальцев) составляет 1% общей поверхности тела (ОПТ). Для планирования дальнейшей терапии необходимо знать степень ожога.

Эритема (1 степень ожога) не включается в оценку ожоговой области, эта область, чаще всего похожая на солнечный ожог, может быть болезненна, но образования пузырей не происходит, и, как правило, эритема не требует лечения.

Частичное поражение кожного покрова - поверхностное (2А степень ожога) и глубокое (2Б степень ожога), полное поражение кожного покрова (3 степень ожога) - те области, которые включаются в оценку области ожога. Различия в поверхностном и глубоком поражении кожи имеют значение, поскольку первое имеет лучшую перспективу заживления без образования рубцов.

Стоит отметить, что при неадекватной интенсивной терапии степень ожога может утяжеляться. Комплексный ожог включает в себя, помимо кожного покрова подлежащие ткани, такие как сухожилия, мышцы и кости. Ожоги лица, дыхательных путей и промежности также могут быть отнесены к комплексным ожогам.

Если имеет место факт вдыхания дыма, можно предположить наличие у пострадавшего отравления угарным газом и цианидами. При обнаружении высокого уровня карбоксигемоглобина (> 25%) следует не только использовать в схеме терапии инсуффляцию 100% кислорода и проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), но и выполнить тесты на возможное отравление цианидами. В проведенных контролируемых рандомизированных исследованиях не доказана эффективность использования гипербарической оксигенации (ГБО) при отравлениях угарным газом, особенно, если камера для проведения гипербарической оксигенации (ГБО) удалена от ожогового центра.

Компартмент-синдром и необходимость некрэктомии / фасциотомии при ожогах

Ожоги 3 степени (полное поражение кожного покрова) могут вызывать ограничение экскурсии грудной клетки или гипоперфузию тканей, что в свою очередь может потребовать проведения некрэктомии. Выполнение эффективных послабляющих разрезов, достигающих глубины жизнеспособных и чувствительных тканей, должно выполняться в условиях анестезии. Эта операция обычно выполняется в ожоговом центре и очень редко в госпиталях по месту жительства и только после обсуждения с консультирующим хирургом. Потребность в фасциотомии возникает намного реже, и, как правило, при поражениях электрическим током и при сопутствующем некрозе мышц.

Ожоги менее 10% общей поверхности тела (ОПТ) формально не требуют интенсивной терапии, хотя она допускается во время уточнения тяжести ожога, обезболивания и сбора анамнеза получения травмы, особенно, если пострадавшие - дети. Наличие же сопутствующих заболеваний требует оксигенотерапии и инфузионной терапии даже при ожогах менее 10% общей поверхности тела (ОПТ), например, у детей с заболеваниями почек или с комплексным ожогом.

Ожоги 10%-30% общей поверхности тела (ОПТ) расцениваются как среднетяжелые и требуют проведения кислородотерапии, инфузионной терапии, анальгезии и зондового питания. При поражении около 30% общей поверхности тела (ОПТ), даже при отсутствии какой-либо инфекции, возможно возникновение системного воспалительного ответа в виде гипертермии, лейкоцитоза, повышения уровня C-реактивного белка, но только в том случае, если ожог остается не иссеченным и только через 24-48 часов. Для менее тяжелых ожогов, особенно, если времени после поражения прошло немного, гипертермия и появление других признаков инфекции могут указывать на истинное инфицирование процесса. В этом случае необходимо произвести забор культуры для посева, провести осмотр раны перед тем, как начинать антибиотикотерапию. Если ранее больной страдал кожным заболеванием, то инфицирование может начаться раньше (включая синдром токсического шока в результате действия токсинов Staphylococcus aureus). Обстоятельства, сопутствующие ингаляции дыма и ожогам площадью 10%-30% общей поверхности тела (ОПТ), обуславливают необходимость наблюдения больного в отделении интенсивной терапии.

Ожоги > 30% общей поверхности тела (ОПТ) представляют собой довольно обширное повреждение, при котором всегда возникает системный воспалительный ответ. При отсутствии оптимальной интенсивной терапии уровень смертности высок, особенно у пожилых пациентов. Интенсивная терапия таких ожогов должна включать в себя оксигенотерапию, инфузионную терапию, адекватное восполнение калорических потребностей и адекватную анальгезию, также необходим инвазивный мониторинг для оценки эффективности проводимой терапии и, в большинстве случаев, для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Антибиотикотерапия с целью профилактики обычно не проводится, за исключением случаев назначения селективной деконтаминации ЖКТ у пациентов с обширными ожогами, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Неотложные мероприятия при ожогах

Цели неотложных мероприятий при ожогах:

1.    Сохранение жизни;

2.    Поддержание функции органов;

3.    Снижение выраженности симптомов травмы;

4.    Ограничение хирургического вмешательства необходимостью и функциональным восстановлением;

5.    Ограничение психической травмы.

Режимы инфузионной терапии при ожогах

Представленные ниже режимы могут быть подвергнуты различным изменениям. Все они требуют соответствующего мониторинга и индивидуализации для каждого конкретного больного. Наиболее часто используют формулу Паркленда. В нее входят точная оценка процента ожога, веса тела, помноженная на расчетный объем Рингер-лактата или раствора Гартмана.

2-4 мл х % площади ожога х масса тела (кг)

Этот объем жидкости необходимо дать больному в течение 24 часов после поражения, причем половина всего объема дается за первые 8 часов. Например, у мужчины весом 70 кг с ожогом 2А степени площадью 50% общей поверхности тела (ОПТ) объем инфузионной терапии составит 7-14 л. (4 х 50 х 70 / 1000) за первые 24 часа. Как подсказывает практика, пациенты с повреждением, вызванным ингаляцией дыма, требуют большего объема инфузии, нежели пациенты с обширными ожогами 2А степени.

Если медицинскую помощь пациенту оказали спустя несколько часов после травмы, то первая половина расчетного объема инфузии может быть дана перед основным ее объемом за короткое время (около двух часов), для того, чтобы наверстать время, прошедшее после травмы, во время которого больной не получал никакого лечения. Это важно, поскольку в противном случае инфузионная терапия будет неадекватна. Вводимые растворы должны быть подогреты для того, чтобы гипотермия не нарушила свертывание крови или не вызвала вазоконстрикцию. Последствиями недостаточной инфузионной терапии могут быть олигурия, гемоконцентрация и гипотензия.

Адекватные церебральная функция, наполнение капилляров, артериальное давление и диурез в пределах 0,5-1 мл/кг/ч (1-2 мл/кг/ч у детей) говорят об адекватной инфузионной терапии. При обширных ожогах и у пациентов с исходно имеющимися хроническими заболеваниями наиболее эффективно оценить адекватность проведенной инфузионной терапии поможет инвазивный мониторинг с измерением центрального венозного давления (ЦВД) или установкой флотационного катетера в легочной артерии. Мониторинг необходимо применять как можно раньше и прекращать до того, как произойдет инфицирование процесса. Достаточный опыт накоплен по применению чреспищеводной допплерографии как неинвазивной процедуры, использующейся вместе с измерением центрального венозного давления (ЦВД) и дополняющей его, для оценки эффективности мониторинга системного сосудистого сопротивления. Известно, что обширные ожоги сопровождаются кардиодепрессией.

Если у больного присутствует миоглобинурия, то целью терапии будет достижение высокого уровня диуреза, который может быть достигнут путем назначения осмотических диуретиков (маннитол). На один литр инфузии может быть назначено до 12,5 грамм маннитола (по рекомендации ATLS). Это может давать ложное чувство безопасности, поскольку при адекватном уровне диуреза у пациента сохраняется гиповолемия. При этих обстоятельствах необходим более осторожный мониторинг гидробаланса. Необходимо также учитывать вес и возраст пациента при назначении инфузионной терапии. У маленьких детей после использования раствора Гартмана (Na+ 131 ммоль/л), особенно при выраженной гиповолемии, использование 4% глюкозы/0,18% солевого раствора приведет к усилению гипонатриемии. Это может увеличить вероятность возникновения припадков. Значимая гипонатриемия может быть одним из проявлений токсического шока. При обширной ожоговой травме назначение инфузии энтерально с целью питания уменьшает тенденцию к снижению уровня натрия и сводит к минимуму потери мышечной массы при катаболическом ответе на протяжении всего периода травмы.

Применение формулы Паркленда допустимо и в следующие 24 часа проведения инфузионной терапии, в противовес методики, основанной на введении раствора Гартмана (2 мл х % площади ожога х масса тела в кг) и альбумина (0,5 мл х % площади ожога х масса тела в кг). После опубликования обзора по использованию альбумина этот компонент потерял свою прежнюю значимость и был заменен растворами крахмала. Также потеряли свою значимость режимы инфузионной терапии на основе гидрокси-этилкрахмала, рассчитываемые по формулам Мюра (Muir) и Барклая (Barclay). До сих пор детскими анестезиологами и интенсивистами для инфузионной терапии и лечения сепсиса у маленьких детей с ожоговой травмой широко используется свежезамороженная плазма.

Анестезиологическое пособие при ожогах

Цели раннего привлечения специалиста-хирурга к обследованию при ожогах:

1.    Повторная оценка % пораженной поверхности;

2.    Обработка ожоговых ран (очищение и перевязка);

3.    Полное иссечение зоны ожога 3 степени (если есть показания).

Повторное проведение анестезии может потребоваться для хирургической обработки и смены повязок. Последние необходимы до тех пор, пока не будет достигнута устойчивая эпителизация и заживление ожоговой раны.

Длительные анестезиологические пособия при ожогах необходимы пациентам с обширными ожогами при первичной обработке и последующих ревизиях области ожоговой раны.

Анестезия и интенсивная терапия при ожогах

На начальном этапе особое внимание необходимо уделить предоперационной оценке пациента. Имеют значение обстоятельства, приведшие к травме, последовавшие сразу за ней, рассказ самого пациента. Приоритетами становятся безопасность пострадавшего. Нельзя забывать о необходимости обеспечении венозного доступа и защите дыхательных путей. Действие препаратов для анестезиологического пособия на организм пациента меняется в зависимости от его состояния. Часто анестезиолог может встретить пациента, которому проводилась инфузионная терапия, но с сохраняющейся гиповолемией; дыхательные пути такого пациента могут быть скомпрометированы за счет отека, причиной которого может быть как ожог, так и инфузия кристаллоидов. Сосудистый доступ у таких пациентов часто невозможен из-за ожога, возникает острый болевой синдром, включая острый нейропатический элемент. Когда давность травмы большая, дыхательные пути могут быть скомпрометированы за счет образования рубцов и контрактур. Это делает невозможным проведение ларингоскопии. Введению газа и использованию техники спонтанного дыхания может помочь постановка ларингеальной маски или проведение фиброоптической интубации. Техника слепой интубации может применяться только опытными анестезиологами. Также возможно проведение интубации пациента в сознании.

Потенциально опасно использовать суксаметоний (дитилин), так как он вызывает гиперкалиемию. Она может развиться в результате миграции чувствительных холинергических ионных каналов и накоплению калия в мышце вне двигательной концевой пластины. При необходимости суксаметоний может использоваться при быстрой последовательной индукции в начальный период травмы. Увеличение числа связывающих мест в мышечных клетках, а также изменения в метаболизме, повышает потребность в недеполяризующих миорелаксантах всех классов. Подобная толерантность может сохраняться на протяжении многих месяцев после ожоговой травмы.

Результаты лечения ожогов

Совершенствование хирургической техники и перевязочных материалов означает, что при выживании пациентов после обширных ожогов, мы можем улучшить как функциональный, так и косметический исход. Лечение направлено на иссечение мертвых тканей для сведения к минимуму риска инфицирования. Те области, которые могут восстанавливаться, сохраняются и закрываются с помощью повязок, включая использование кожи трупов в роли биологического материала. Приоритетами становятся закрытие поверхности ожога и предотвращение инфицирования. Инфекционная колонизация ожоговой поверхности присутствует всегда и часто не требует лечения, при условии отсутствия системных осложнений. Наблюдение за микрофлорой дает нам ключ к решению вопроса о том, как происходит ухудшение состояния при соответствующем лечении.

Трансплантация - взятие тканей донора с необожженных участков, включая скальп. Участки, с которых брали ткани, должны быть осмотрены, как только они хорошо зажили. При обширных ожогах, когда необожженных участков остается мало, образование "родной" кожи происходит медленнее, несмотря на сетчатую технику и т.д.

Искусственные имплантаты и пересадка пациенту культуры эпителиальных клеток дает надежду на воссоздание кожного покрова без образования рубцовой ткани. Однако при развитии у пациента неконтролируемой инфекции культуры клеток и иммунологически неактивные трансплантаты разрушаются.

Что достижимо?

Чем обширнее ожог, тем больше усилий в борьбе за жизнь больного он требует. При обширных поражениях кожи, несмотря на заживление ожоговой поверхности, может наступить ухудшение состояния и смерть в результате вторичных причин. Наиболее часто причиной отсроченной летальности является сепсис. Нет однозначного мнения о том, при каком проценте пораженной поверхности тела выздоровление невозможно.

Традиционное отношение: % площади ожога + возраст = вероятный процент смертности, устарело.

Факторы риска летального исхода при ожогах включают:

1.    Процент пораженной поверхности;

2.    Ингаляция дыма;

3.    Возраст > 65 лет (хронические заболевания, физиологические нарушения);

4.    Возраст > 65 лет часто используется как своеобразный порог, однако и более молодые пациенты, имеющие значимые исходные физиологические нарушения, могли бы быть отнесены к этой категории, а старик, выигравший в 75 лет марафон - нет!

Принятие решения о необходимости развертывания лечебных мероприятий требует рассмотрения каждого случая в отдельности, исходя из индивидуальных особенностей пациента, характера повреждения, потенциала для возможной реабилитации.