0
Лечение лекарственно-чувствительного туберкулеза и туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью отличаются.
Лечение лекарственно-чувствительного туберкулеза
| Режим | Фаза начальная | Фаза продолжения |
| Ежедневный1 или 5 дней в неделю | 8 недель изониазид, рифампицин, пиразинамид±этамбутол; | 18 недель изониазид и рифампицин |
| Перемежающийся2 | А) 2 недели ежедневно изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол (стрептомицин), далее 6 недель изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол дважды в неделю или трижды в неделю | 18 недель изониазид и рифампицин дважды в неделю |
| Б) 8 недель три раза в неделю изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол (стрептомицин) | 18 недель изониазид и рифампицин трижды в неделю | |
|
1Режим ежедневный, используется, когда препарат принимается самими пациентами. Обоснование: если доза пропущена, то последствия незначительны. 2Перемежающийся режим необходим при терапии типа «лечение под непосредственным контролем». Режим (А) предполагает прием всего 62 дозы и дает успех в 95 % случаев. Режим (Б) использует 78 доз и также приводит к успеху в 95% в Гонконге, где является стандартом. |
||
Стандартное лечение взрослых с лекарственно-чувствительным туберкулезом - трех- или четырехкомпонентная терапия как минимум 6 месяцев. Типичный курс лекарственно-чувствительного заболевания - 2 месяца изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол (первичная фаза), сменяющаяся 4 месяцами изониазид и рифампицин (фаза продолжения). 9- или 12-месячный режим предлагается для туберкулезного менингита, для легочной формы туберкулеза, которая плохо отвечает на терапию (с кавитациями) и персистирующей положительной культурой в мокроте, даже после 2 месяцев адекватного режима четырех препаратов или когда пиразинамид не используется в стадию индукции. Этамбутол может быть отменен, когда исследования чувствительности показали чувствительность к изониазиду и рифампицину. Вместо этамбутола можно использовать стрептомицин, когда резистентность маловероятна и доказана чувствительность. Продолженная терапия может осуществлять ежедневно, дважды в неделю или трижды в неделю при лекарственно-чувствительном туберкулезе.
Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью
| Препарат | Ежедневная доза | Дозировка при двухкратном или трехкратном еженедельном дозировании | Побочные эффекты |
| Изониазид | 5 мг/кг per os (максимум 300 мг) | 900 мг ДВН | Гепатит, периферический неврит, лекарственная волчанке, судорога, гиперчувствительность с сыпью и лихорадкой, Лекарственные взаимоотношения с дилантином и дисульфирамом (вшивание торпеды). Пиридоксин может усиливать нейротоксичность. |
| Рифампицин | 10 мг/кг per os (максимум 600 мг) | 600 мг ТВН | Окраска жидкостей организма в оранжевый цвет, грипп-подобный синдром, гепатит, пруритус, тромбоцитопения, тошнота, анорексия, диарея, почечная недостаточность, множественные лекарственные взаимоотношения. |
| Рифабутин1 | 10 мг/кг per os (максимум 300 мг) | 10 мг/кг 600 мг ДВН 600 мг ТВН | Нейтропения, увеит, гепатотоксичность, оранжевая окраска биологических жидкостей. |
| Рифапентин2 | 1 мг/кг per os еженедельно раз в неделю (максимум 300 мг) | 5 мг/кг | По аналогии с рифампицином |
| Пиразинамид | 5 мг/кг per os (максимум 600 мг) | 30-35 мг/кг ДВН | Гиперурикемия, гепатит, сыпь, тошнота, анорексия. |
| Этамбутол | 25 мг/кг per os в первые 2 месяца, далее 15 мг/кг per os | 50 мг/кг ДВН 30 мг/кг ТВН | Неврит оптического нерва, желудочно-кишечный дискомфорт |
|
1Рифабутин и рифапентин рассматриваются как препараты первой линии, использование которых может быть при непереносимости к рифампину. 2Рифапентин используется только в виде однократной дозировки в неделю у ВИЧ-негативных пациентов с некавернозным заболеванием без осложнений. Не апробирован для использования у детей. ДВН - дважды в неделю; ТВН - триады в неделю. |
|||
При подозрении на или подтверждении множественной лекарственной устойчивости туберкулеза (МЛУТБ) могут быть использованы дополнительные препараты:
- амикацин,
- фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин),
- капреомицин,
- этионамид,
- циклосерин,
- парааминосалициловая кислота,
- линезолид.
При отсутствии проспективных рандомизированных исследований данные мета-анализов отдельных пациентов показали, что успех в лечении МЛУТБ ассоциирован с использованием фторхинолонов, этионамида или протионамида и в большей степени от общего числа используемых лекарств. Где возможно, лечение МЛУТБ штаммов следует проводить на основании тестирования на чувствительность к этамбутолу, пиразинамиду и препаратов второй линии. Хотя благоприятные результаты были получены на фоне использования препаратов нового поколения, таких как бедаквилин или деламанид, важно подчеркнуть что эффективность первично основывается на суррогатных конечных точках на ускоренной конверсии культуры, но не на основании кривой частоты выживаемости, наконец, в фазу 2 исследований было отмечено достоверно большее число смертей при добавлении к стандартному режиму бедаквилина. Следует установить контакт с локальным управлением здравоохранения для мониторинга лечения. Непосредственно наблюдаемая терапия должна осуществляться по мере возможности. Пациенты с МЛУТБ требуют более длительную терапию (обычно 18 месяцев лечения после последнего культурального исследования мокроты). Резекция спустя 2-3 месяца лечения может улучшить исход.
Парентеральная терапия может потребоваться у пациентов в ОРИТ и рекомендуется у пациентов с фульминантным течением. При введение энтерально, у половины пациентов в ОРИТ имеет субтерапевтический уровень рифампицина. Изониазид и рифампицин доступны в парентеральной форме, этамбутол и пиразинамид - нет. Другие формы внутривенных препаратов включают в себя аминогликозиды, фторхинолоны и капреомицин. У пациентов с почечной недостаточностью требуется коррекция дозы для принимающих этамбутол, пиразинамид, циклосерин, аминогликозиды, фторхинолоны. При наличии тяжелой почечной недостаточности необходимо отменить изониазид и пиразинамид. Эксперты в лечении туберкулеза должны консультировать при наличии осложнений в ОРИТ или при наличии МЛУТБ.
Кортикостероиды рекомендуются при лечении тяжелого туберкулеза, в том числе менингита и перикардита. Их роль у пациентов с дыхательной недостаточностью вследствие туберкулеза и у пациентов с ОРДС не доказана, однако многие в подобных условиях их используют. Обычная терапия включает преднизон 40-80 мг, в течение нескольких недель.
Автор(ы): Жан-Луи Венсан