0
Компьютерная томография (КТ) печени должна обязательно включать обычное, «нативное» сканирование и исследование с внутривенным усилением изображения, то есть проведение КТ печени с контрастированием. Эти условия продиктованы как недостаточной чувствительностью метода к обнаружению очаговых изменений в органе при сканировании в естественных условиях, так и низкой специфичностью признаков различных патологических образований. Нормальные значения денситометрического показателя паренхимы печени составляют 40-70HU. Денситометрический показатель патологических образований печени зависит от многих факторов, которые включают гистологическую структуру, степень васкуляризации, присутствие некроза, кровоизлияний, кальцификатов, жировой дегенерации. Большая часть образований печени имеет денситометрический показатель ниже паренхимы печени, благодаря этому они отображаются на компьютерных томограммах. Однако если градиент плотности образований с окружающей паренхимой меньше 10HU, то их визуализация становится проблематичной. Уменьшение градиента плотности может зависеть как от структуры самого образования, так и от снижения плотности паренхимы печении. Последнее происходит при часто встречающаяся диффузной жировой перестройке паренхимы. При этом создается фон, на котором гиподенсивные по своей природе образования становятся изо- или даже гиперденсивными.
При введении контрастного вещества в венозное русло, обычно в кубитальную вену, во всех тканях, кроме головного мозга, происходит его быстрая экстраваскулярная диффузия в межклеточное пространство, что ведет к повышению денситометрического показателя тканей. Различие в кровоснабжении патологических и нормальных тканей вызывает повышение градиента диффузии. По этой причине образования с обильным кровотоком окрашиваются сильнее относительно паренхимы печени, а со слабым кровотоком - слабее или с некоторой задержкой.
КТ печени с контрастированием: что показывает и фазы
Весь цикл прохождения контрастного вещества через печень при КТ с контрастированием можно разделить на три фазы:
- артериальную фазу,
- фазу портальной вены (или фазу перераспределения),
- фазу равновесия.
Артериальная фаза
Артериальная фаза характеризуется быстрым повышением рентгеновской плотности в аорте, пик которой наступает в конце инъекции контрастного вещества. В этой фазе увеличение денситометрического показателя неизмененной паренхимы печени наступает лишь в конце (поздняя артериальная фаза), и значение этого увеличения невелико, в то время как образования, имеющие обильное артериальное кровоснабжение, окрашиваются интенсивно. Продолжительность артериальной фазы 30-45 сек.
Фаза портальной вены
В фазе портальной вены, продолжительность которой до 2,5 мин, усиление в аорте быстро уменьшается, а в паренхиме печени возрастает ввиду диффузии контрастного вещества из сосудов (преимущественно из портальных вен) в межклеточное пространство печени. В этой фазе окрашивание образований с обильным артериальным кровотоком уменьшается до состояния изо- или легкой гипоинтенсивности относительно паренхимы, и по этой причине визуализация таких образований в фазу портальной вены может становиться затруднительной. И, наоборот, образования со сниженным кровотоком будут хорошо выявляться на фоне окрашенной паренхимы в виде гиподенсивных структур. В течение фазы равновесия, по мере обратного проникновения контрастного вещества из печени в кровеносную систему, контрастирование аорты и печени медленно ослабевает.
Фаза равновесия
Фаза равновесия определяется точкой, когда кривые накопления в аорте и в паренхиме печени идут параллельно, медленно опускаясь. Эта фаза начинается через 3 мин. после начала введения контрастного вещества и длится в течение последующих 5-10 мин. Когда разница в накоплении контрастного вещества нивелируется, очаги в печени становятся невидимыми. Однородные, без некроза, но относительно гиповаскулярные образования, которые выявляются в течение сосудистой и портальной фаз, могут не обнаруживаться в фазе равновесия, если степень диффузии контрастного вещества в интерстициальное пространство образования находится в равновесии с накоплением его нормальной печеночной паренхимой. По этой причине наступление фазы равновесия должно определять конечную точку для КТ печени с контрастированием. Из кровеносной системы контрастное вещество выводится путем клубочковой фильтрации или диффузии в менее кровоснабжаемые органы, такие как мышцы, жировая, соединительная ткань. Поэтому образования, которые имеют слабое кровоснабжение и замедленный кровоток, но содержат соединительную ткань продолжают медленное накопление контрастного вещества, и их плотность незначительно повышается. На этой основе для визуализации подобных образований выполняются отсроченные томограммы через 5-10 минут после окончания введения контрастного препарата.
Исходя из фармакокинетики распределения контрастного вещества, можно заключить, что, чтобы узнать что показывает КТ печени с контрастированием и для выявления образований органа, необходимо проводить сканирование в артериальную и потальную фазы усиления. При этом гиперваскулярные образования лучше обнаруживаются в артериальную фазу, а гиповаскулярные - в венозную.
Технический фактор при КТ печени с контрастированием
Эффективность контрастного усиления при проведении КТ с контрастированием определяется несколькими факторами. Наиболее важный - технический фактор, включающий объем вводимого контрастного вещества, его концентрацию, скорость введения, методика компьютерной томографии печени. При фиксированной скорости инъекции нарастание пика усиления паренхимы происходит линейно и увеличивается в зависимости от концентрации вводимого йода. Увеличение скорости введения контрастного препарата также ведет к нарастанию пика усиления печени, но это нарастание нелинейное. Так, при увеличении скорости введения от минимальных значений до 2 мл/сек происходит нарастание пика усиления, но уже при скорости 2 мл/сек и выше нарастание усиления паренхимы печени ослабевает, а сверхбыстрое введение контрастного вещества (4-5 мл/сек) вовсе перестает существенно влиять на нарастание. В то же время увеличение скорости введения влияет на окрашивание артерий и увеличение различий между пиком окрашивания аорты и паренхимы. Эта зависимость окрашивания сосудов от скорости введения контрастного вещества помогает выявлять сосудистые образования печени при условии проведения двухфазового спирального сканирования.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что медленное введение контрастного препарата при КТ печени с контрастированием может служить причиной диагностических ошибок (обычно это наблюдается при введении без использования автоматического инъектора). При медленном введении слабая концентрация контрастного препарата в крови не обеспечивает достаточного градиента окрашивания между паренхимой и патологическими структурами, фаза равновесия наступает значительно быстрее, а временной промежуток эффективного проведения сканирования сокращается.
Наиболее важный, зависящий от пациента фактор, влияющий на усиление при КТ печени с контрастированием, это вес пациента. Если усиление печени повышается с увеличением объема, концентрации и скорости введения контрастного вещества, то оно уменьшается с увеличение веса пациента. Поэтому тучным больным введение контрастного препарата необходимо проводить в большем объеме, до 150 мл.
Автор(ы): Китаев В.М.