0
Книга «Повреждения живота при сочетанной травме» (Абакумов М.М., издание 2005 года) посвящена хирургической тактике диагностики и лечения абдоминальных ранениях при политравме.
В данной монографии, основанной на анализе опыта двух московских стационаров — НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и Городской клинической больницы №64 мы попытались конкретизировать некоторые важные, с нашей точки зрения, положения диагностики и лечения этой тяжелой патологии. В какой мере нам это удалось — судить нашим коллегам, работающим на переднем рубеже борьбы с травматической эпидемией, охватившей Россию.
Предисловие к книге «Повреждения живота при сочетанной травме»
Известный хирург XX в. Г. Мондор отмечал:
Накопленный опыт и уверенность в рациональности разработанной последовательности диагностических и лечебных мер при повреждениях живота у пострадавшего с сочетанной травмой позволили нам избежать постановки дискуссионных вопросов. Врачи, принимающие участие в лечении пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой, особенно нуждаются в обоснованных и точных установках.
Внимание отечественных медиков к проблемам сочетанной травмы было обращено еще в начале 70-х годов XX в. В 1974 и 1975 гг. впервые были проведены совместные научные конференции НИИ безопасности дорожного движения МВД СССР, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, ЦИТО им. Н.Н. Приорова, посвященные вопросам организации лечения пострадавших с политравмой. В последующие 10—15 лет на многочисленных съездах и конференциях травматологов-ортопедов обсуждались в основном вопросы множественных и сочетанных повреждении опорно-двигательного аппарата. Проблемы сочетанных повреждений груди и живота оставались вне поля зрения травматологов-ортопедов, хотя отечественные хирурги считали такие проблемы травматологическими. Вследствие этого в хирургическое лечение повреждений живота были привнесены принципы экстренной хирургии заболеваний органов брюшной полости, несмотря на то что они существенно различаются даже при изолированной травме живота, не говоря уже об одновременных тяжелых повреждениях живота и других областей тела. В итоге российские медики во многом не были готовы к беспощадной травматической эпидемии, охватившей страну на фоне политических и социально-экономических потрясений 90-х годов.
В последние годы благодаря интенсивной деятельности Межведомственного научного совета по скорой медицинской помощи РАМН и его Проблемной комиссии «Сочетанная травма» на повестку дня снова встали актуальные проблемы сочетанных повреждений. Одна из таких проблем — разработка лечебно-диагностической тактики при повреждениях живота у пострадавших с сочетанной травмой. Поскольку государственных российских стандартов, касающихся лечения такого рола пострадавших, еще не существует, мы полагаем, что паши рекомендации окажутся полезными для широкого круга врачей.
В данной монографии мы старались прежде всего обосновать выдвигаемые положения, будь то принципы объективной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния, алгоритм применения инструментальных методов диагностики, принятие тактических решений, объем и последовательность хирургических манипуляций во время лапаротомии.
При сочетанной травме страдает множество морфофункциональных структур, в норме соподчиненных друг другу и образующих определенную иерархию. Эти сложные связи рушатся при массивной кровопотере, массивном инфицировании и травматическом шоке (нередко все эти факторы действуют одновременно). В таких условиях определить масштаб разрушений структур и функций по заранее определенному симптомокомплексу невозможно, в связи с чем возникает настоятельная необходимость каким-то образом объективизировать тяжесть повреждений и независимо от этого — тяжесть состояния пострадавшего.
Мы изучили все известные шкалы объективной оценки тяжести травмы и тяжести состояния и остановились на наиболее приемлемых, на наш взгляд, отечественных шкалах, примятых в военно-полевой хирургии, несколько адаптировав их к нашему контингенту пострадавших. Возможно, что эта точка зрения авторов субъективна и не претендует на абсолютную истину; мы будем рады появлению более современных и простых шкал, адекватных условиям отечественного гражданского здравоохранения.
Мы старались дать добрые советы по улучшению качества диагностики и лечения, не ставя непреодолимых финансово-материальных преград в виде уникальных условий и дорогого оборудования. Единственное, что мы себе позволили, — обосновать необходимость внедрения круглосуточного применения ультразвуковой диагностики. Это наиболее простой, быстрый, неинвазивный и более дешевый путь к совершенствованию диагностики повреждений живота при сочетанной травме.
Нами было установлено, что наличие небольшого количества крови в брюшной полости при отсутствии отрицательной динамики в процессе ультразвукового мониторинга за состоянием брюшной полости и стабильная гемодинамика являются показаниями к продолжению консервативного лечения пострадавших с сочетанной травмой. Мы определили (достаточно условно), что допустимый объем гемоперитонеума при этом составляет 500 мл. Возможно, в будущем при констатации остановившегося кровотечения этот объем будет пересмотрен в сторону увеличения, однако сегодня, когда одновременно обнаруживаемые кровь в брюшной полости, тяжелый травматический шок, дыхательная недостаточность, черепно-мозговая травма являются Сциллой и Харибдой для судьбы пострадавшего, поднимать эту планку считаем преждевременным. Во всяком случае необходимо помнить старую истину: напрасно выполненная лапаротомия вредна для пациента, но в гораздо меньшей степени, чем запоздалая лапаротомия.
Особое внимание авторы уделяют техническим сложностям хирургического вмешательства на органах брюшной полости при одновременной тяжелой внеабдоминальной травме. При выборе той или иной методики следует учитывать критерии простоты, быстроты и проверенности временем.
При наличии соответствующим образом подготовленных хирургических и анестезиологических кадров, эндохирургического оборудования и инструментария, мощных антибиотиков некоторые операции на органах брюшной полости с меньшим риском можно было бы выполнить при лапароскопии, однако эти операции до настоящего времени остаются уделом немногих хирургов, работающих в финансово-благополучных и прекрасно оснащенных клиниках.
Во время лапаротомии необходима атравматичная, быстрая, но предельно тщательная ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ибо цена пропущенного повреждения — жизнь пострадавшего. Рано распознать такое повреждение, определить показания к релапаротомии и выполнить ее, сохранив после этого жизнь больного, удается далеко не всегда.
Чрезвычайно важен анализ ошибок в диагностике и лечении, что особенно заметно на клинических примерах. Мы руководствовались при этом принципом Ф. Бэкона, который в своем исследовании «De Augmentis Scientiarum» призывал ученых в первую очередь обращать внимание на недостатки, «поощряя к труду с целью их устранения».
Мы не смогли вместить и десятой доли тех опасностей и осложнений, с которыми приходится сталкиваться врачам в послеоперационном периоде, так как для этого пришлось бы изложить все аспекты реаниматологии, хирургии, травматологии и нейрохирургии. Здесь изложены общие принципы послеоперационного ведения пострадавших.
Основная цель книги «Повреждения живота при сочетанной травме» — помочь хирургам общего профиля в совершенствовании знаний о внеабдоминальных повреждениях и об их влиянии на выбор лечебно-диагностической тактики при травме живота. Мы надеемся, что это позволит уменьшить число диагностических ошибок, снизить частоту послеоперационных осложнений и уровень летальности при сочетанной травме в стационарах разного уровня, прежде всего в районных, городских и областных больницах.
Выражаем искреннюю признательность нашим коллегам — реаниматологам, анестезиологам, хирургам, специалистам лучевой диагностики, всем тем, кто принимая, обследовал и лечил столь сложных и тяжелых пациентов. В книге «Повреждения живота при сочетанной травме» мы позволили себе лишь высказать собственную точку зрения на эту проблему, опираясь на многолетний опыт, но без самоотверженной работы наших коллег накопление данного опыта и его обобщение были бы невозможны.
Абакумов М.М.
Размер: 3 mb
