Злокачественный нейролептический синдром - медицинская статья, новость, лекция

Злокачественный нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром - это жизнеугрожающее метаболическое нарушение, вызываемое различными классами антипсихотических препаратов. Примером препаратов, вызывающих злокачественный нейролептический синдром, являются галоперидол и дроперидол, но к группе риска относятся и пациенты, принимающие любые антипсихотические препараты (включая препараты нового поколения клозапин и рисперидон).

Механизм развития

В настоящее время механизм развития злокачественного нейролептического синдрома обсуждается. Одна из гипотез предполагает нарушение функции допаминергических нейронов гипоталамуса, однако антагонизм центральных допаминовых рецепторов не может объяснить синдром в полной мере. В настоящее время считается, что антагонизм допаминовых рецепторов в условиях повышенной чувствительности автономной нервной системы приводит к каскаду реакций, вызывающих дисрегуляцию симпатической нервной системы. Существуют очевидные сходства злокачественного нейролептического синдрома со злокачественной гипертермией, так как эти две причины приводят к запуску общего патогенетического механизма. Несмотря на наличие очевидных параллелей, эти первопричины различаются. Злокачественный нейролептический синдром встречается чаще, чем злокачественная гипертермия (7/1000-22/1000 и 1/15 000-1/50 000 соответственно). Время развития злокачественного нейролептического синдрома более продолжительно. Пациентам, у которых имел место злокачественный нейролептический синдром, — не угрожает развитие злокачественной гипертермии, но до сих пор не ясно, существует ли вероятность развития злокачественного нейролептического синдрома у пациентов, предрасположенных к развитию злокачественной гипертермии. Не было выявлено генетического дефекта кальциевых каналов, ассоциированного с злокачественным нейролептическим синдромом. Сообщается о снижении смертности от злокачественного нейролептического синдрома, но при сочетании с почечной недостаточностью она может достигать до 50%.

Симптомы

А. Не существует общепринятых формальных диагностических критериев злокачественного нейролептического синдрома. Обязательным условием для постановки диагноза является прием нейролептиков. Развитие симптомов возможно как через 24 часа после приема препарата, так и через 20 дней после прекращения перорального приема. Оцените наличие классической триады, являющейся основным критерием постановки диагноза:

1. гипертермии (в 98% случаев),
2. ригидности мышц с развитием симптома «свинцовой трубки» (97%),
3. нарушения ментального статуса (97%).

Другие проявления включают:

• тахикардию,
• гипертензию или гипотензию,
• тахипноэ,
• потливость.

Возможны экстрапирамидные симптомы, включающие дискинезию, опистотонус, окулогирические кризы и дизартрию. Проведите лабораторные исследования, включающие определение уровня креатинфосфокиназы (КФК); повышение уровня КФК — важная находка, которая подтверждает вероятность злокачественного нейролептического синдрома и регистрируется в 95% случаев. Часто встречается лейкоцитоз. Почечная недостаточность может быть следствием рабдомиолиза и миоглобинурии. В отсутствии надлежащей терапии возможно развитие гипоксии и ацидоза.

Б. Диагноз устанавливается после исключения большого количества заболеваний со сходной симптоматикой. Лихорадка может быть центрального и периферического генеза. Имейте в виду следующие причины лихорадки центрального генеза:

• реакции на введение лекарственных препаратов (антихолинергические средства, амфотерицин или препараты для химиотерапии),
• центральный антихолинергический синдром,
• синдром отмены серотонинергических препаратов,
• летальная кататония, травматическое повреждение головного мозга.

Причинами лихорадки периферического генеза служат инфекционные заболевания, гипертиреоз, тепловой удар и злокачественная гипертермия.

Стоит отметить, что классические жаропонижающие препараты, в частности парацетамол (інструкція находится по ссылке), более эффективны при лихорадке периферического генеза.

Лечение 

В. Пациентам в активной фазе злокачественного нейролептического синдрома не следует проводить плановые хирургические вмешательства. Дегидратация, гипертермия, дисфункция автономной нервной системы и почечная недостаточность значительно повышают риск смертности в периоперационном периоде. Если злокачественный нейролептический синдром развивается интраоперационно или пациенту с злокачественным нейролептическим синдромом требуется экстренное хирургическое вмешательство, начните проведение поддерживающей терапии, включающей инфузию, ИВЛ, мониторинг гемодинамики и диуреза. Используйте любую подходящую анестезиологическую методику: специфических противопоказаний не существует. Отмените нейролептики. Избегайте применения антихолинергических препаратов, способных вызвать гипертермию. По сообщениям, эффективными фармакопрепаратами являются бромкриптин (агонист допамина), дантролен, бензодиазепины и миорелаксанты, облегчающие проведение ИВЛ при ригидности мускулатуры.

Г. В послеоперационном периоде планируйте перевод пациента в отделение интенсивной терапии. Прекратите терапию нейролептиками. Для снижения температуры назначьте одно из нижеперечисленного:

• дантролен (он ингибирует высвобождение кальция из сакроплазматического ретикулума, таким образом подавляя выработку тепла скелетной мускулатурой),
• бромкриптин (агонист центральных допаминовых рецепторов), 
• бензодиазепины.

Для облегчения проведения ИВЛ применяйте недеполяризующие миорелаксанты. Продолжайте поддерживающую терапию, направленную на коррекцию гемодинамической нестабильности, угрозы почечной недостаточности и гиповолемии.