Анестезия при ожирении - медицинская статья, новость, лекция

Анестезия при ожирении

Диагноз «ожирение» ставится пациентам с массой тела, превышающей идеальную более чем на 20%, или с индексом массы тела (ИМТ) > 30 кг/м² (таблица ниже).

Ожирение, как правило, - следствие переедания и пренебрежение растительной пищей, ведь как известно вегетарианское питание отличается низкой калорийностью. Вторичные причины включают гипотиреоидизм, болезнь Кушинга, инсулиному и гипоталамический синдром. Бариатрическая (при ожирении) хирургия - это направление хирургии, специализирующейся на пациентах с ИМТ > 40 (или ИМТ > 35 при наличии значимых осложнений). Физиологические последствия ожирения включают:

• повышение сердечного выброса (0,1 л/мин на 1 кг лишней массы тела),
• артериальную гипертензию,
• ИБС,
• легочную гипертензию,
• сахарный диабет 2-го типа,
• диафрагмальную грыжу с замедлением пассажа пищи из желудка,
• повышение объема желудка и кислотности желудочной среды,
• ГЭРБ,
• жировую дистрофию печени,
• венозные тромбозы,
• эмболию легочной артерии,
• полицитемию,
• повышение потребления О₂ и выработки СО₂,
• изменение соотношения вентиляции и перфузии легких,
• дыхательную недостаточность (снижение жизненной емкости, функциональной остаточной емкости (ФОБ) и глубины вдоха),
• обструктивное сонное апноэ,
• синдром гиповентиляции или синдром Пиквика.

Алгоритм анестезии при ожирении 

А. Проведите полный сбор анамнеза, физикальный осмотр и оценку результатов клинических и лабораторных тестов. Определите, необходимость проведения дальнейших исследований для выявления сопутствующих заболеваний. При наличии у пациента обструктивного сонного апноэ или синдрома Пиквика проведите оценку функции легких и сердца (исключите патологию функционирования желудочков, легочную гипертензию и легочное сердце). При наличии бронхиальной астмы оцените необходимость проведения исследования функции внешнего дыхания (ФВД). Тщательно изучите дыхательные пути с целью определения необходимого типа интубации трахеи. Обсудите с пациентом план интубации, анестезии и послеоперационного ведения.

Б. Включите в премедикацию Н₂-гистаминоблокаторы, метоклопрамид и растворимые антациды. Следует продолжать прием препаратов (считающихся безопасными), применяемых для лечения сопутствующих заболеваний. Используйте только внутривенный и пероральный пути введения препаратов; при внутримышечном введении препарат кумулируется в жировой ткани, приводя к непредсказуемой абсорбции. При наличии значимого обструктивного сонного апноэ воздержитесь от проведения премедикации. В противном случае титруйте седативные препараты во избежание депрессии дыхания. Сосудистый доступ может быть затруднен. Ультразвуковые устройства используют для выявления расположения сосудов и определения их пригодности для постановки канюль. При весе пациента более 130 кг может потребоваться специальный операционный стол. Повышенное давление на определенные участки тела может потребовать применения большего количества валиков для исключения пролежней и повреждений нервов.
В. Возможны затруднения в осуществлении мониторинга пациента. Убедитесь в наличии подходящей манжеты для измерения АД, используйте широкие манжеты, либо выберите другие области для измерения давления (например, нога или предплечье). Альтернатива — использование артериального катетера для измерения АД. У всех пациентов проводите мониторинг ЭКГ в отведении V₅ либо в других эквивалентных отведениях. При нарушенной функции сердца выполните катетеризацию верхней полой вены или легочной артерии.

Г. При проведении анестезии ингаляционными анестетиками в минимальной альвеолярной концентрации (МАК) вводите все препараты дробно до достижения эффекта. Стандартные дозировки (например, мг/кг) несут риск передозировки и утраты контроля за дыхательными путями.

Д. Регионарная анестезия снижает потребность в препаратах, вызывающих респираторную депрессию, и обеспечивает послеоперационную анальгезию. Выполнение блокады на определенном уровне может быть технически затруднено — для точной локализации нейроаксиального блока рассмотрите возможность проведения манипуляции в положении сидя. Реакция на местные анестетики может быть непредсказуемой, поэтому тщательно титруйте дозы анестетиков при эпидуральном и длительном спинальном введении. Укладка самостоятельно дышащего пациента в положение на операционном столе лежа на спине или в положение Тренделенбурга может привести к нарушению вентиляционно-перфузионных отношений, и, как следствие, к гипоксии.

Е. Использование общей анестезии влечет множество поводов для беспокойства и сложностей, первостепенное значение приобретает обеспечение проходимости дыхательных путей. За исключением редких случаев осуществляйте общую анестезию через эндотрахеальную трубку. Если предполагаются трудности при интубации, проводите ее у бодрствующих пациентов при постоянной кислородной поддержке. Приподнимайте головной конец операционного стола для потенциирования преоксигенации и поддержания ФОЕ выше емкости закрытия дыхательных путей. Перед проведением индукции убедитесь в полной денитрогенизации легких. Гипоксемия у пациентов с ожирением происходит очень быстро (↓ФОЕ, ↑потребление кислорода). Оцените необходимость проведения быстрой последовательной индукции с выполнением давления на перстневидный хрящ. Может потребоваться вентиляция с высоким пиковым давлением вдоха из-за низкой податливости грудной клетки и легких. Для обеспечения адекватной вентиляции тщательно обдумайте тип аппарата ИВЛ, параметры и режим вентиляции. У пациентов с ожирением нарушена фармакодинамика и фармакокинетика препаратов, поэтому выбирайте препараты с коротким периодом полужизни и низкой растворимостью в системе кровь — жировая ткань. Как правило, дозы препаратов необходимо рассчитывать исходя из идеальной массы тела, за исключением водорастворимых миорелаксантов — для них доза должна быть несколько выше. Титруйте дозы препаратов до достижения эффекта. До проведения экстубации убедитесь, что пациент находится в сознании и контактен, а также в том, что нервно-мышечная блокада полностью утрачена.

Ж. В послеоперационном периоде продолжайте контроль пациента на предмет обструкции дыхательных путей и гипоксии. Для улучшения вентиляции посадите пациента. Рассмотрите возможность проведения эпидуральной анальгезии (в частности после открытых хирургических вмешательств на верхнем этаже брюшной полости), что способствует ранней выписке и снижению риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений и длительности пребывания в стационаре.