Сколиоз: анестезия - медицинская статья, новость, лекция

Сколиоз: анестезия

Сколиоз — распространенное патологическое состояние, выражающееся в латеральных и ротационных деформациях позвоночного столба и поражающее до 4% популяции. При этом заболевании может требоваться проведение обширных коррекционных хирургических вмешательств, с целью достижения косметического эффекта и предотвращения поздних осложнений (например, рестриктивных заболеваний легких, легочной гипертензии, легочного сердца, болей, неврологических нарушений, которые могут привести к летальному исходу уже к 50 годам). Интраоперационные осложнения включают массивную кровопотерю (15—60% объема циркулирующей крови), воздушную венозную эмболию и повреждение спинного мозга.

Хирургическое лечение позвоночника производится:

• задним инструментальным доступом (метод вытяжения Харрингтона, Висконсина или Люке (метод сегментарной проволочной фиксации),
• комбинированный метод вытяжения и проволочной фиксации (метод Котреля-Дюбуссе)),
• также применяется механическая фиксация шурупами,
• в ряде случаев требуется передний хирургический доступ с торакотомией или торакоабдоминальным разрезом (метод Дуайера, метод пружинной фиксации Вейсса).

Степень тяжести сколиоза определяется по величине угла искривления методом Коба, хирургическое вмешательство показано в случаях, когда угол превышает 50°.

Анестезия при сколиозе 

А. Определите причину сколиоза. Хотя 70-80% пациентов имеют идиопатический сколиоз (генетический, мультифакториальный, сцепленный с полом), в ряде случаев выявляются неврологические, мышечные или ортопедические причины с сопутствующими осложнениями и факторами риска. Заболевания мышечной системы влекут за собой повышенный риск развития злокачественной гипертермии или сердечной недостаточности, также данным заболеваниям часто сопутствует дыхательная недостаточность. К другим причинам сколиоза относятся нервно-мышечные заболевания (выраженная мышечная дистрофия или церебральный паралич), заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана, структурные аномалии (миелодисплазия), первичные или вторичные злокачественные опухоли позвоночника и травма. Оцените состояние органов и систем с учетом данных диагнозов. Врожденный сколиоз нередко сочетается с коарктацией аорты и врожденными «синими» пороками сердца. Часто встречается судорожный синдром; у пациентов, принимающих вальпроевую кислоту, могут развиться нарушения в системе свертывания. Сердечная недостаточность возникает на фоне кардиомиопатии, аритмий и легочного сердца. Боли в спине у детей позволяют предположить наличие инфекции, опухоли, травмы или кифоза Шейерманна.

Б. Оцените состояние дыхательных путей, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, неврологические изменения, связанные со сколиозом. Рестриктивные заболевания легких напрямую коррелируют с величиной угла Коба и более выражены при кифозе.

Функция внешнего дыхания (ФВД) (должные дыхательные объемы рассчитываются исходя из размаха плеч, а не роста), как правило, выявляет рестриктивные нарушения со снижением жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), пропорциональны степени искривления (особенно при угле Коба > 50°). ЖЕЛ является хорошим показателем, позволяющим предвидеть осложнения со стороны дыхательной системы, значительное ее снижение может потребовать продолжения механической вентиляции в послеоперационном периоде. Альвеолярная гиповентиляция и изменение вентиляционно-перфузионного отношения приводит к гипоксии и правожелудочковой недостаточности. Также часто повышено отношение объема функционального мертвого пространства и дыхательного объема VD/VT и снижена податливость легких. Оптимизируйте до операции функциональное состояние дыхательной системы (бронходилататоры при необходимости). Обсудите с пациентом проведение «wake up» теста (см. пункт Ж) и попытайтесь свести к минимуму его отрицательные психологические моменты. Оцените необходимость проведения профилактики бактериального эндокардита у пациентов с наличием пролапса митрального клапана (25—28%). У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем применяйте премедикацию с большой осторожностью. Фиксируйте в медицинской документации все неврологические нарушения, которые влияют на неврологический риск при хирургическом вмешательстве (в частности бульбарные расстройства при миодистрофиях).

В. Установите два широкопросветных внутривенных катетера. Планируйте установку назогастрального зонда ввиду возможного развития послеоперационной кишечной непроходимости (частое осложнение). Согревайте инфузионные среды, газовую смесь и пациента с целью избежания гипотермии и связанных с ней осложнений. Обследуйте пациентов с миеломенингоцеле в поисках аллергии на латекс. Помните, что интраоперционное положение пациента может усугубить дыхательную недостаточность.

Г. В большинстве случаев проводится общая анестезия с интубацией трахеи (оцените необходимость назо-трахеальной интубации при вероятности продолжения механической вентиляции в послеоперационном периоде); применяются также эпидуральная и спинномозговая анестезия. При хирургических вмешательствах с передним доступом может понадобиться интубация двухпросветной трубкой. Поддерживайте нормальный уровень PCO₂ с целью обеспечения адекватного кровоснабжения спинного мозга. При инъекции адреналина в место разреза осуществляйте мониторинг аритмий. У пациентов с параплегиями, миодистрофиями и другими нервно-мышечными заболеваниями, а также миотонической дистрофией, избегайте применения сукцинилхолина и титруйте дозы недеполяризующих миорелаксантов (смотрите пунк «Ж»). С целью проведения теста «wake up» и осуществления мониторинга неврологического статуса (двигательные или сенсорные вызванные потенциалы) предпочтительно проведение анестезии, основанной на применении опиоидов. На фоне приема противосудорожных препаратов возможно ускорение метаболизма миорелаксантов.

Д. Как правило, пациент укладывается в положение лежа на животе; подкладывайте валики под костные выступы и обеспечьте свободную экскурсию брюшной стенки во избежание трудностей в вентиляции и обструкции нижней полой вены (увеличивает кровотечение из эпидуральных вен). При использовании Рамки Релтона-Холла и рамки системы CHOP осуществляйте мониторинг воздушной эмболии. При вмешательствах с передним доступом пациент укладывается в положение на бок, используйте валик для подмышечной впадины и осуществляйте контроль пульса на радиальной артерии на подлежащей руке.

Е. Будьте готовы к большой кровопотере при резекции костных фрагментов и отделении мышц от позвоночного столба. Оцените необходимость проведения предоперационной аутогемотрансфузии, интраоперационной нормоволемической гемодилюции (т. е., забор крови пациента до снижения гематокрита до 20-30% последующей ретрансфузией после завершения вмешательства) и методик сохранения клеток крови (может восстановить 50-70% от общего объема кровопотери). Управляемая гипотензия (среднее АД 60-70 мм рт. ст.) снижает объем кровопотери и продолжительность оперативного вмешательства, но вопрос о пользе ее применения спорен ввиду риска ишемического повреждения спинного мозга. По возможности осуществляйте согревание пациента, особенно при наличии неврологического дефицита (утрата симпатического тонуса).

Ж. Неврологический мониторинг в настоящее время является стандартом медицинской помощи. Одним из методов является тест «wake up» (осуществляется на фоне снижения концентрации анестетика в крови; может понадобится частичная инверсия действия миорелаксантов или опиоидов). Тест представляет собой оценку возможности пациента пошевелить ногами или выполнить команду. Чаще применяется непрерывный мониторинг вызванных соматосенсорных или двигательных потенциалов. При этом могут применяться малые дозы ингаляционных анестетиков (< 0,5 МАК), либо понадобится полная его элиминация. При оценке вызванных моторных потенциалов или регистрации ЭМГ на фоне раздражения или стимуляции нерва (в частности при применении шурупов) может потребоваться рекураризация.

3. В послеоперационном периоде необходимо быстро восстановить сознание пациента для выявления неврологических проблем, требующих немедленной хирургической ревизии. Экстубируйте пациента при наличии соответствующих условий, либо продолжайте искусственную вентиляцию легких у пациентов с плохими показателями ФВД (обычно требуется при предоперационных значениях ЖЕЛ менее 30-35% от ожидаемой), нервно-мышечными заболеваниями или при рассечении диафрагмы при передних доступах. Мнения о том, улучшает ли оперативное вмешательство легочную функцию, разделяются. Обследуйте пациента для выявления ателектазов, плеврального выпота и дыхательной недостаточности при передних доступах. Осуществляйте мониторинг тромбэмболических осложнений. Послеоперационный болевой синдром остается выраженным в течение 3—4 дней; рассмотрите возможность интраспинального введения опиоидов. Оцените необходимость нутритивной поддержки между многоэтапными вмешательствами или при развитии послеоперационной кишечной непроходимости. Оцените необходимость применения метилпреднизолона при возникновении неврологического дефицита (так же, как при остром повреждении спинного мозга).