0
Пролапс митрального клапана (ПМК) и ревматическая болезнь сердца - основные причины хронической митральной регургитации. Разрывы хорд и ПМК могут быть результатом травмы или эндокардита. К острой тяжелой митральной регургитации может привести дисфункция папиллярных мышц вследствие нижнего или заднего инфаркта миокарда. Тяжесть и причина регургитации определяют течение заболевания. Прогноз при острой тяжелой митральной регургитации от любых причин неблагоприятен без хирургического вмешательства. Острая митральная регургитация может проявляться тяжелой застойной сердечной недостаточностью или отеком легких. Иногда развивается тяжелый сердечно-сосудистый коллапс или гипотензия.
Тактика анестезии при митральной регургитации
А. Обследуйте пациента и обратите внимание на проявления митральной регургитации.
Б. Изучите результаты дополнительных исследований. ЭКГ может выявить увеличение левого предсердия, гипертрофию левого желудочка, фибрилляцию предсердий. Трансторакальная ЭхоКГ (ТТЭхоКГ), оборудование для снятия которого можно найти на сайте компании МЕДЭКС интер, может помочь в установлении этиологии клапанного поражения. Однако использование чреспищеводной ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ) предпочтительнее в связи с более тесным контактом датчика и сердца, отсутствием влияния расположенной рядом воздушной паренхимы легкого. Допплер-эхокардиограмма позволяет увидеть при митральной регургитации ретроградный заброс крови с высокой скоростью в левом предсердии во время систолы. Обе методики допплеровского исследования, цветная и пульсирующая, хорошо коррелируют с результатами ангиографических методов при оценке тяжести митральной регургитации. Наиболее надежный метод выявления тяжелой митральной регургитации — выявление притупления или реверсирования (обратный ход) систолического компонента пульсовой волны при допплеровском сканировании легочной вены. Проведение радионуклидной ангиографии полезно при последующем динамическом наблюдении пациента. Прогрессирующее увеличение КДОЛЖ или конечно-систолического объема левого желудочка (КСОЛЖ) свидетельствует о необходимости оперативного вмешательства. Предоперационные значения конечно-систолического диаметра МК и ФВ являются важными предикторами кратковременных и долгосрочных прогнозов при протезировании МК.
В. Изучите проводимое лечение. Пациенты с фибрилляцией предсердий обычно принимают антикоагулянты, которые необходимо отменить перед большинством оперативных вмешательств. Не проводите таким пациентам электрическую кардиоверсию, пока с помощью ЧПЭхоКГ не будет исключено наличие тромбов в предсердиях. Пациенты часто принимают сердечные гликозиды и диуретики для лечения застойной сердечной недостаточности. Снижение постнагрузки благотворно сказывается на пациентах, как при острой, так и при хронической митральной регургитации. Снижение постнагрузки позволяет поддержать ударный объем за счет снижения объема левого желудочка, уменьшает площадь митрального кольца и снижает таким образом степень регургитации. Назначьте антибиотики для профилактики подострого бактериального эндокардита всем пациентам с митральной регургитацией. Определите вид необходимой седации для предоперационной премедикации, принимая во внимание степень дисфункции левого желудочка. Выберите соответствующий объем интраоперационного мониторинга. Катетер в легочной артерии полезен для оценки давления заполнения желудочка, сердечного выброса, эффекта проводимой терапии вазодилататорами. Высота «гигантской V-волны», отражающей регургитацию, не коррелирует с тяжестью митральной регургитации. Рассмотрите возможность интраоперационного использования ЧПЭхоКГ для получения информации об анатомии и физиологии митрального клапана, и физиологического влияния регургитации. Помните, что физиологические изменения (снижение системного сосудистого сопротивления (ССС), повышение ЧСС), происходящие при общей анестезии, улучшают показатели ЧПЭхоКГ, что приводит к недооценке тяжести митральной регургитации. Пациентам с дисфункцией папиллярных мышц, развивающейся при ишемии, часто помогает предоперационное использование внутриаортальной баллонной контрпульсации.
Г. Выберите метод анестезии. Регионарная анестезия обычно хорошо переносится. При эпидуральной анестезии возможно снижение ССС, что понизит степень регургитации и предотвратит застой крови в легких. Какой бы вид анестезии вы не выбрали, предупреждайте боль, гипоксемию, гиперкапнию, ацидоз и избегайте повышения легочного сосудистого сопротивления.
Д. Помните о важных гемодинамических ориентирах. Поддерживайте ЧСС на уровне 80-90 уд./мин, за исключением случаев, когда митральная регургитация обусловлена пролапсом.
Развитие брадикардии опасно, потому что увеличивается степень регургитации. У пациентов с противоречивыми физиологическими последствиями сравните тяжесть митральной регургитации с тяжестью ИБС. Например, если митральная регургитация умеренная, а ИБС тяжелая, поддерживайте коронарное перфузионное давление и умеренную ЧСС. Также избегайте применения а-адреномиметиков, так как они увеличивают постнагрузку, степень регургитации и снижают сердечный выброс. Рассмотрите возможность применения инотропной поддержки для улучшения сократимости миокарда и снижения степени регургитации. Она также эффективна при лечении гипотензии.
Е. В послеоперационном периоде убедитесь в адекватной оксигенации, вентиляции и анальгезии. Продолжайте использование антибиотиков и сердечных средств. Возобновите прием антикоагулянтов, как только станет возможно.
Автор(ы): Антонио Эрнандес