Анестезия при аортальной недостаточности - медицинская статья, новость, лекция

Анестезия при аортальной недостаточности

Аортальная недостаточность (недостаточность аортального клапана) возникает в результате патологии створок аортального клапана:

• инфекционном эндокардите,
• травме,
• системных заболеваний (ревматической лихорадке, системной красной волчанке),
• синдроме поражения:
  • соединительной ткани Марфана, Тернера, Элерса-Данлоса IV типа,
  • проксимального отдела корня аорты:
    • расширение фиброзного кольца аортального клапана возникает с возрастом,
    • в результате хронической гипертензии.

Аортальная недостаточность может также быть вызвана врожденными пороками сердца:

• двустворчатый аортальный клапан,
• подклапанный стеноз аорты,
• дисплазия створок клапана, 
• дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) (мембранозного или надгребневого типа).

Вне зависимости от этиологии аортальная недостаточность приводит к волемической перегрузке левого желудочка.

Тактика анестезии при аортальной недостаточности

А. При остро возникшей аортальнаой недостаточности конечнодиастолическое давление в левом желудочке и давление в левом предсердии возрастают резко (недостаточно времени для компенсаторного расширения камер сердца). Отек легких и кардиогенный шок возникают в том случае, когда тахикардия не может компенсировать снижения ударного объема. Необходимо проведение ЭхоКГ. Острая аортальная недостаточность, возникшая в результате расслоения аорты, - показание к экстренному хирургическому вмешательству. Диагноз устанавливается на основании данных ЧПЭхоКГ и катетеризации сердца с аортографией, и, как правило, с коронарографией. Вазодилататоры (никардипин или нитропруссид) или инотропные средства (допамин или добутамин) или препараты комбинированного действия (милринон) могут быть полезны в предоперационный период. Однако применение вазодилататоров для увеличения кровотока может усугубить гипотензию и явиться причиной левожелудочковой ишемии и недостаточности. Вазопрессоры увеличивают периферическое сосудистое сопротивление и усугубляют аортальную недостаточность.

Б. Хроническая аортальная недостаточность возникает при перегрузке левого желудочка как объемом, так и давлением.

В. ЭхоКГ является основным методом оценки хронической аортальной недостаточности.

Г. Золотым стандартом мониторинга пациентов с выраженной недостаточностью аортального клапана в интраоперационном периоде является ЭхоКГ. Катетризация артерии и правых отделов сердца позволяет оптимизировать пред- и постнагрузку. Данных, свидетельствующих о преимуществе катетеризации легочной артерии в сравнении с центральной веной для осуществления мониторинга волемического статуса в интраоперационном периоде, не существует. Принимайте во внимание общие тенденции, а не специфические показатели давлений. У пациентов с сохранной функцией левого желудочка значения среднего давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) равные 10-15 мм рт. от. свидетельствуют об адекватном конечнодиастолическом объеме левого желудочка (КДОЛЖ); при сниженной функции левого желудочка адекватные значения ДЗЛК могут достигать 20-25 мм рт. ст. Преждевременное закрытие митрального клапана может привести к недооценке КДОЛЖ по показателям ДЗЛК, а регургитация в результате гипертрофии левого желудочка - к переоценке. Поддерживайте колебания системного АД в пределах 20% от уровня АД до индукции. Осуществляйте мониторинг ЭКГ во II и V5 отведениях, анализируйте состояние сегмента ST для выявления признаков гипоперфузии миокарда.

Д. Избегайте внезапного снижения ЧСС, повышения периферического сосудистого сопротивления и медикаментозной депрессии миокарда, так как любое из этих изменений усилит регургитацию. Фибрилляция предсердий и другие наджелудочковые тахикардии переносятся такими пациентами плохо и требуют активного лечения. Для поддержания адекватного сердечного выброса может потребоваться применение инотропных препаратов. Поддерживайте ЧСС на нормальном или повышенном уровне, периферического сосудистого сопротивления в пределах нормы или сниженным, сократимость миокарда - на изначальном уровне. В интраоперационном периоде может потребоваться назначение инотропных агентов и вазодилататоров. При адекватных показателях преднагрузки могут применяться регионарные методы анестезии, в том числе спинальная и эпидуральная.