Удаление папиллом голосовых связок: анестезия - медицинская статья, новость, лекция

Папилломы голосовых связок

Папилломы - это доброкачественные эпителиальные опухоли верхнего дыхательного тракта, появление которых обусловлено вирусом папилломы человека (ВПЧ) 6-го или 11-го типов. Они поражают и детей (< 12 лет), и взрослых. Как правило, диагноз устанавливается у детей в возрасте 2-5 лет, что требует ревизии гортани. И у взрослых, и у детей папилломатоз может проявляться хрипами, осиплостью голоса или стридором. Детям требуется хирургическое иссечение папиллом, наиболее часто с этой целью применяется СО₂-лазер. Для устранения первичных и рецидивирующих повреждений используют коагуляцию аргонной плазмой (как при коагуляции кондилом), световым лазером (с длиной волны 585 нм), калий-титан-фосфатным лазером и силовую микродеструкцию. У некоторых детей происходит регрессия поражений в пубертатном возрасте. В популяции детей имеется корреляция между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и папилломатозом гортани. У взрослых распространение папиллом более локализовано, а само заболевание имеет более мягкое течение. Цель лечения - уменьшение проявления симптоматики, восстановление голоса и продление ремиссии. Хирургическое вмешательство может привести к развитию вторичного ятрогенного стеноза дыхательных путей на фоне формирования рубцов в тканях гортани.

Анестезия при удалении папиллом голосовых связок

А. На фоне роста папиллом на голосовых связках и надгортаннике у пациентов может развиться выраженный стеноз дыхательных путей. Оцените степень выраженности стридора (инспираторный/экспираторный), вовлечение вспомогательной дыхательной мускулатуры, качественные характеристики голоса (осиплость или слабость), частоту дыхательных движений и сатурацию кислородом в покое. Требуется четкое взаимодействие и понимание среди членов операционной бригады. Перед оперативным вмешательством обсудите с хирургом план индукции и обеспечения проходимости дыхательных путей, так как наличие доступа к дыхательным путям важно при подобных вмешательствах. Избегайте плановой трахеотомии во избежание распространения вируса. Подготовьте бронхоскоп и лазер до индукции.

Б. Детям (при отсутствии выраженной дыхательной недостаточности) может понадобиться пероральная премедикация (мидазолам в дозе 0,5 мг/кг), особенно при частых оперативных вмешательствах. Сочетайте внутривенную анестезию с применением местных анестетиков. Оцените возможность проведения ингаляционной индукции анестезии севофлюраном или галотаном перед началом введения внутривенных анестетиков. Всем пациентам осуществляйте введение внутривенных стероидов. Хирург может принять решение об осмотре дыхательных путей на фоне самостоятельного дыхания; титруйте дозу анестетиков во избежание развития обструкции и паралича. Оцените возможность масочной вентиляции положительным давлением. При невозможности вентиляции пациента маской немедленно осуществите интубацию трахеи. Имейте в распоряжении эндотрахеальные трубки меньшего диаметра. В случае сложной интубации следуйте алгоритму обеспечения проходимости дыхательных путей.

В. Существует множество методик обеспечения проходимости дыхательных путей при микрохирургических вмешательствах на гортани. При лазерной хирургии в сочетании с интубацией трахеи используйте эндотрахеальные трубки из материалов, устойчивых к воздействию лазера (Xomed, Mallincrrodt или Bivona); силиконовые эндотрахеальные трубки (Xomed, Bivona) воспламеняемы. При работе с лазером строго соблюдайте меры предосторожности (FiО₂<0,3, защитные очки, специальные маски). Оцените возможность аппаратной вентиляции на уровне надсвязочного или подсвязочного пространства, что позволяет осуществлять адекватную вентиляцию легких, но несет риск развития баротравмы, пневмоторакса, пневмомедиастинума и растяжения желудка. Методика периодического апноэ, подразумевающая периодическую экстубацию, открывает обзор гортани и позволяет избежать повреждения эндотрахеальной трубки лазером. Важное значение имеет неподвижность голосовых связок во время хирургического вмешательства. Существует два метода поддержания анестезии у неинтубированных пациентов с самостоятельным дыханием: 

1. Ингаляционные анестетики могут подаваться через добавочный просвет ларинго- или бронхоскопа. Однако на фоне применения данной методики нередко развивается ларингоспазм, а работа отсоса во время использования лазера делает поступление анестетика непредсказуемым.
2. Поддержание анестезии внутривенными анестетиками может быть более эффективным.

Применение этих двух методик не исключает вероятности воспламенения (ожога) дыхательных путей.

Г. В случае воспламенения дыхательных путей отключите источник кислорода и удалите из дыхательных путей все материалы, поддерживающие горение, включая эндотрахеальную трубку. Оросите дыхательные пути стерильной водой или физраствором, а затем осуществляйте масочную вентиляцию или незамедлительно реинтубируйте пациента. Оцените обширность поражения при помощи ларинго- или бронхоскопа, осуществляйте тщательный мониторинг пациента, оценивая показатели пульсоксиметрии, артериального состава крови в динамике и рентгенограммы грудной клетки как минимум на протяжение 24 ч.

Д. По завершении процедуры тщательно оцените гемостаз и отечность тканей. При необходимости реинтубируйте пациента стандартной эндотрахеальной трубкой, экстубируйте его после полного пробуждения. Оцените необходимость увлажнения и местного применения адреналина в палате послеоперационного наблюдения. Осуществляйте тщательный мониторинг пациента в течение нескольких часов перед выпиской; в редких случаях пациентам требуется госпитализация для осуществления наблюдения до следующих суток.