» » » Дифференциальная диагностика плевритов и плевральных выпотов

Медицинская библиотека
Медицинские статьи
Медицинская литература и книги
 
 
 

Дифференциальная диагностика плевритов и плевральных выпотов - медицинская статья, новость, лекция

Читать медицинскую статью, новость, лекцию по медицине: «Дифференциальная диагностика плевритов и плевральных выпотов» размещена 17-01-2012, 22:55, посмотрело: 2 092

0

Дифференциальная диагностика плевритов и плевральных выпотов

 

 

На нервом этапе дифференциальной диагностики необходимо отличать воспалительный, опухолевый и застойный характер выпота. Основные ориентиры поиска в этом направлении представлены в схеме "Основные отличительные черты воспалительных, опухолевых и застойных выпотов".

 

 

Основные отличительные черты воспалительных, опухолевых и застойных выпотов
Методы обследования Воспаление Опухоли Застой
Клинические

Эпидемиологические признаки

Острое начало

Интоксикация

Факторы риска

Постепенное начало

Основное заболевание, ведущее к застою

Постепенное начало

Факторы риска

ТЭЛА

Лучевые

Визуализация выпота

Обнаружение дополнительных теней (легкие, средостение)

Исследование плеврального содержимого

Экссудат

Антигены, антитела

Нейтрофилы

Лимфоциты

Эозинофилы

Бактерии, грибы

Простейшие

Экссудат геморрагический

Опухолевые маркеры

Клетки опухоли

Транссудат

Лимфоциты

Эритроциты (при ТЭЛА)

Торакоскопия

Визуализация листков плевры

Выбор места биопсии

Биопсия плевры

Воспаление

Фиброз

Опухоль  
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

 

 

На этом этапе наиболее сложным и ответственным является исключение (или подтверждение) опухолевой природы плеврального выпота. В большинстве случаев при опухолях наблюдаются постепенное развитие выпота и наличие известных факторов риска опухоли. Лучевые методы позволяют обнаружить дополнительные тени и определить показания к бронхологическому исследованию. Плевральное содержимое довольно часто носит геморрагический характер, в нем определяются опухолевые маркеры. Обнаружение опухолевых клеток является абсолютным диагностическим признаком и означает успешное окончание диагностического поиска. При отсутствии клеток опухоли в плевральном содержимом и сохраняющемся подозрении на опухолевый процесс, показана торакоскопия с биопсией, позволяющие в большинстве случаев получить диагностически значимый материал.

 

Среди инфекционных плевритов наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику между туберкулезным, пневмоническим и грибковым поражением плевры (схема "Эпидемиологический анализ инфекционных плевритов (бакгериальные, грибковые, вирусные, микоплазменные, рнккетсиозные)").

 

 

Эпидемиологический анализ инфекционных плевритов

(бактериальные, грибковые, вирусные, микоплазменные, риккетсиозные)

Туберкулез Пневмонии Микозы

Туберкулезный плеврит

Аллергический плеврит

Перифокальный плеврит

Туберкулез плевры

Зависимость клиники от возбудителя

Клинические признаки иммунодефицита

Свищи грудной клетки (актиномикоз)

Рентгенологически - ТБ архив Нет ТБ архива

Лимфаденопатия

Очаговые поражения легких

В экссудате - антигены, антитела, микобактерии Бактериологическая верификация - 4-90% Серодиагностика - антигены и антитела

В экссудате:

лимфоциты, эозинофилы, флора, антитела

Биоптат плевры

Казеозный некроз

МБТ, L-форма

  В биоптатах плевры грибы
Биологическая проба - заражение    

 

 

Туберкулезный плеврит редко встречается как единственное проявление туберкулеза. Чаще он сочетается с диссеминированным, очаговым, инфильтративным туберкулезом легких, бронхоаденитом или первичным комплексом. Туберкулезный плеврит может быть первым проявлением первичного туберкулеза. В 3% случаев туберкулезный плеврит является случайной находкой. А.Г. Хоменко выделяет 3 основных варианта туберкулезного плеврита: аллергический, пери фокальный и туберкулез плевры.

 

Для аллергического плеврита характерно острое начало с болями и лихорадкой, с быстрой (в течение месяца) положительной динамикой процесса. Аллергический плеврит возникает у больных первичным туберкулезом при свежем заражении или хроническом течении первичной туберкулезной инфекции. Для них больных характерна пышная туберкулиновая реакция, часто наблюдается эозинофилия. Экссудат чаще лимфоцитарный, иногда с примесью эозинофилов. Микобактерии в экссудате обычно не обнаруживаются. Нередко экссудативному плевриту у этих больных сопутствуют и другие проявления первичного туберкулеза: фликтены, узловатая эритема, полиартрит.

 

Перифокальный плеврит - следствие вовлечения в воспалительный процесс плевральных листков у больных легочными формами туберкулеза. Течение такого плеврита длительное, может носить рецидивирующий характер. Рентгенологическое исследование грудной клетки у таких больных выявляет одну из форм туберкулезного поражения легких (очаговое, инфильтративное или кавернозное). Экссудат в большинстве случаев серозный или лимфоцитарный. Микобактерии, как правило, не выявляются.

 

Туберкулез плевры может быть единственным проявлением заболевания, но возможно его сочетание с другими локализациями туберкулезного поражения. Морфологический субстрат туберкулеза плевры представлен более или менее крупными туберкулезными очагами с элементами казеозного некроза. Наряду с этим, в плевре выражена экссудативная реакция, обусловливающая накопление выпота. В зависимости от размеров очагов и распространенности поражения, экссудат может быть и серозным и гнойным с преобладанием нейтрофилов. В экссудате нередко обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Особое место среди плевритов туберкулезной природы занимает эмпиема плевры, развивающаяся при блокаде естественных механизмов резорбции экссудата. При всех вариантах туберкулезного плеврита большое значение имеет обнаружение микобактерий, их антигенов или антител к ним в экссудате, обнаружение внеплевральных форм туберкулеза, получение специфических результатов биопсии плевры.

 

Около 40% пневмоний протекают с более или менее выраженным плевритом (R.W. Light, 1980). При этом, по данным R.W. Light (1986), в зависимости от этиологии пневмонии частота возникновения плеврита варьирует от 10% (Klebsiella рn.) до 70-95% (Streptococcus pyogenes, Staphyll. aureus). При нижнедолевых пневмониях плевральный выпот обычно не диагностируется. Диагностическое значение имеет обнаружение пневмонического фокуса в паренхиме легкого. В плевральном содержимом возможно бактериологическое обнаружение возбудителя. При этом, наиболее часто положительные результаты культуральных исследований получаются при анаэробной флоре (до 90%) и наименее часто - при пневмококковой инфекции (4%). Существенный вклад в диагностику этиологии плеврита вносит определение антигенов микроорганизмов и антител к ним в экссудате, а также быстрый ответ на адекватную антибактериальную терапию.

 

Плевриты грибковой этиологии возникают преимущественно у лиц с признаками недостаточности иммунитета. В группу риска относятся лица, длительно получающие иммунодепрессанты, кортикостероиды, после трансплантации внутренних органов, а также с хроническими заболеваниями, ведущими к снижению противогрибкового иммунитета (сахарный диабет, ВИЧ-инфицирование и др.). Течение заболевания имеет много общего с туберкулезом. Обычно микотический плеврит сочетается с грибковым поражением паренхимы легких. Решающее значение в диагностике имеет обнаружение грибов в повторных культуральных исследованиях плеврального содержимого. При наличии свищей (актиномикоз) культуральное исследование отделяемого позволяет верифицировать диагноз. Серодиагностика имеет вспомогательное значение.

 

 

Читайте далее: Лечение плеврита


Автор(ы): профессор Князева Л.И., профессор Горяйнов И.И. "Учебно-методическое пособие по внутренним болезням"




Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории
«Пульмонология и Фтизиатрия / Терапия и Пропедевтика»:

Дифференциальная диагностика плевритов и плевральных выпотов

поделись в:



HTML-cсылка
BB-cсылка
Прямая ссылка

Категория: Пульмонология и Фтизиатрия / Терапия и Пропедевтика

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Добавление комментария
Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите два слова, показанных на изображении: *