Диагностика плевритов и плевральных выпотов - медицинская статья, новость, лекция

I. Физикальное обследование больных с плевритами и плевральными выпотами.

При физикальном обследовании выявляют:

1)    отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании;

2)    ослабление голосового дрожания и дыхания на пораженной стороне.

3)    укорочение перкуторного легочного тона;

4)    отсутствие дыхательных шумов на пораженной стороне.

II. Рентгенологическое исследование больных с плевритами и плевральными выпотами.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить выпот, уточнить его локализацию и состояние органов средостения. Важный признак плеврального выпота - смещение средостения.

Локализация выпота не имеет решающего значения, хотя правосторонняя локализация более типична для застойных выпотов. При наличии плеврального выпота всегда необходимо обращать внимание на положение органов средостения. При парапневмоническом выпоте органы средостения смещаются в здоровую сторону. Это может наблюдаться при раке лёгкого. При лечении рака легких положительную динамику можно определять по уменьшению смещения. Органы средостения не будут смещаться, если имеется опухоль или инфильтративный процесс в средостении. Смещение в сторону выпота указывает на то, что поражено легкое на стороне выпота и его смещение происходит из-за гиповентиляции.

Причинами массивного плеврального выпота могут быть:

♦ метастатическое поражение плевры;

♦ сердечная недостаточность;

♦ туберкулез.

Во всех случаях затемнения заднего реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы следует предположить наличие выпота в плевральной полости.

В результате спаечного процесса жидкость может осумковаться в любом месте между париетальной и висцеральной плеврой или в области междолевых щелей. Чаще всего это связано с острыми бактериальными инфекциями. Осумкованная жидкость в междолевых щелях обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу.

III. УЗИ больных с плевритами и плевральными выпотами.

Ультразвуковая диагностика (УЗИ) выполняется для дифференциации осумкованного выпота, ателектаза и инфильтрата легочной ткани, а также для определения места торакоцентеза при осумкованных и небольших выпотах. По показателям эхогенности ультразвуковой картины можно отличить серозный экссудат от гнойного. При наличии горизонтального уровня жидкости на рентгенограммах проводится дифференциальная диагностика между осумкованным пневмотораксом, гидропневмотораксом и периферическим раком легкого.

IV. Торакоцентез у больных с плевритами и плевральными выпотами.

Торакоцентез выполняется для дифференциации экссудативного и транссудативного выпота, исследования клеточного состава плевральной жидкости и оценки состояния легкого.

Диагностический торакоцентез показан больным, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах в положении лежа на боку больше 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ.

В зависимости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохимического и цитологического состава выделяют два вида плевральных выпотов - экссудат и транссудат (таблица). Помимо этого в плевральной полости возможно скопление крови (гемоторакс) и лимфы (хилоторакс).

Транссудат представляет собой прозрачную, желтоватого цвета жидкость с относительной плотностью 1,015, низким содержанием белка (менее 30 г/л) и отсутствием наклонности к свертыванию при длительном стоянии. Для транссудата характерна низкая, менее 1,6 ммоль/л активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки крови ниже 0,6, отношение белка выпота к белку сыворотки крови ниже 0,5.

Исследование клеточного состава плевральной жидкости: геморрагический экссудат содержит значительную примесь свежих и измененных эритроцитов. Наблюдается при тромбоэмболии легочной артерии, травмах, опухолях. Коричневый цвет чаще бывает при амебиазе.

Присутствие нейтрофилов в плевральной жидкости характерно для пневмонии, поддиафрагмального абсцесса. Нейтрофилез экссудата свидетельствует об острой фазе воспаления или суперинфицировании. Если они составляют более 20% всего клеточного состава, то это является показательным для ранних стадий туберкулеза.

Присутствие 6-10% эозинофилов достаточно для диагностики эозинофильного выпота. Эозинофильный экссудат может встречаться при пневмониях, системных заболеваниях соединительной ткани, глистных инвазиях, грибковых заболеваниях, травмах. Наличие эозинофилов в парапневмоническом выпоте является хорошим прогностическим признаком. Такой выпот редко инфицируется. В большинстве случаев эозинофилия плевральной жидкости обусловлена присутствием воздуха или крови в плевральной жидкости. Лимфоцитоз характерен для хронического воспаления. Если в экссудативном плевральном выпоте более 50% лимфоцитов, это важный диагностический признак, позволяющий предположить наличие у больного туберкулеза или злокачественного заболевания.

Присутствие мезотелиальных клеток наблюдается при инфаркте легкого, сердечной и почечной недостаточности. Для туберкулезных и парапневмонических выпотов присутствие их нетипично.

Макрофаги, базофилы и плазматические клетки, выявленные в плевральной жидкости, диагностического значения не имеют.

V. Биопсия плевры у больных с плевритами и плевральными выпотами.

Биопсия плевры показана с целью диагностики злокачественного или туберкулезного плеврального выпота.

VI. Торакоскопия у больных с плевритами и плевральными выпотами.

Торакоскопия применяется у тех больных, у которых в результате бронхоскопии, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология выпота остается неясной.

VII. Сканирование легкого у больных с плевритами и плевральными выпотами.

Сканирование легкого рекомендуется больным с плевральным выпотом, этиология которого не установлена после выполнения первоначальных диагностических исследований, для исключения тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Читайте далее: Дифференциальная диагностика плевритов и плевральных выпотов