Лечение пароксизмальной формы мерцательной аритмии - медицинская статья, новость, лекция

Лечение пароксизмальной мерцательной аритмии

Лечение пароксизмальной мерцательной аритмии (МА) включает два слагаемых:

♦    купирование приступов мерцательной аритмии (МА);

♦    предупреждение приступов мерцательной аритмии (МА).

При редких (1 раз в месяц, несколько раз в год) пароксизмах, которые не вызывают серьезного расстройства гемодинамики и переносятся относительно легко, достаточно ограничиться их купированием и непродолжительной терапией (несколько дней), закрепляющей эффект.

Противорецидивное лечение мерцательной аритмии показано в следующих случаях:

♦    при частых (2-4 и более в месяц) приступах, требующих внутривенного использования антиаритмических средств (АС);

♦    при ежедневных, хотя и самостоятельно проходящих приступах;

♦    при пароксизмах мерцательной аритмии (МА), протекающих с тяжелыми осложнениями: коллапс, стенокардия, острая сердечная недостаточность.

Купирование приступа мерцательной аритмии (МА)

Прежде всего, нужно уяснить клиническую ситуацию, чтобы определить насколько актуально срочное устранение пароксизма мерцательной аритмии (МА) и без достаточных к тому оснований не форсировать восстановление синусового ритма сразу и "любой ценой". Необходимость в экстренном снятии приступа бесспорна, когда он сопровождается угрожающим расстройством гемодинамики: интерстициальный или альвеолярный отек легких, острая сосудистая недостаточность (аритмический шок). В данном случае методом выбора является электроимпульсная терапия (ЭИТ). Если она неосуществима, используют антиаритмические средства (АС) купирующего действия.

Если обстоятельства побуждают к быстрому купированию приступа мерцательной аритмии, рациональна следующая последовательность поэтапного применения антиаритмических средств (АС):

♦    I ступень лечения мерцательной аритмии или препараты выбора - аймалин и новокаинамид;

♦    II ступень лечения мерцательной аритмии или препараты ближнего резерва - ритмилен, этацизин, верапамил;

♦    III ступень лечения мерцательной аритмии или препараты дальнего резерва - кордарон и аналоги.

Если сразу ритм восстановить не удалось или, как это часто бывает, клиническая картина исходно не побуждает к чрезмерной активности (стабильность гемодинамики и артериального давления (АД), относительно удовлетворительное самочувствие), разумнее избрать иную тактику:

♦    экстренно замедлить темп сердечной деятельности;

♦    начать плановую купирующую терапию.

Быстрое торможение сердечных сокращений при мерцательной аритмии (МА)

Для быстрого торможения сердечных сокращений при мерцательной аритмии (МА):

♦    ввести в/венно 2-4 мл 0,25% раствора изоптина без дополнительного разведения (!) за 30-40 с (!), который обладает почти мгновенным, но кратковременным действием;

♦    вслед за ним через ту же иглу влить 2-3 мл 0,025% дигоксина или 2-4 мл 0.02% изоланида, полагаясь на их отсроченный, но продолжительный эффект.

Следующая инъекция в количестве 1-2 мл производится через 3-4 часа, а затем дважды в сутки.

Конечная цель заключается в том, чтобы добиться урежения частоты сокращений сердца до менее 100 уд/мин, оптимально - 70-72 уд/мин. Порой уже в процессе проведения сдерживающей терапии происходит восстановление синусового ритма.

Плановое лечение мерцательной аритмии (МА)

Плановое лечение мерцательной аритмии следует начать с калий-магниевого насыщения: в/венное капельное введение панангина или поляризующей смеси с добавлением 5 мл 25% раствора магния сульфата. Одновременно назначаются антиаритмические средства (АС). Варианты противоаритмической терапии различны. Сообразуясь с клиникой и опираясь на опыт самого больного, если таковой имеется, предстоит избрать один из них.

♦    Ежесуточные капельные инфузии кордарона по 600-900 мг, то есть по 12-18 мл 5% раствора в 250-500 мл 5% глюкозы или поляризующей смеси, под контролем пульса.

♦    Внутривенная капельная инфузия новокаинамида с последующим в/мышечным введением по 5-10 мл 10% раствора либо изначальное его применение в мышцу до ликвидации приступа или общей дозы 40 мл.

♦    Пероральное назначение антиаритмических средств (АС), отличающихся наибольшей надежностью:

◊    хинидин - 0,6-0,8 г сразу, потом по 0,2 г каждые 1,5-2 часа до снятия пароксизма или до суммарной дозы 1,6-1,8 г;

◊    новокаинамид - 1-1,5 г сразу и далее по 0,5 г через 2-2,5 часа (максимальная суточная доза 4-5 г);

◊    анаприлин (обзидан) - 60-80 мг одномоментно, далее по 40-60 мг через 4-6 часов под контролем пульса и АД;

◊    верапамил (изоптин, финоптин) - 80-120 мг сублингвально или внутрь, зачем по 80 мг через 6 часов под контролем пульса и АД. В последующем антиаритмические средства (АС), оказавшее эффект, может быть рекомендовано больному для самостоятельного устранения приступов мерцательной аритмии (МА).

Если монотерапия в течение ближайших 2-3 суток успеха не принесла, прибегают к комплексации антиаритмических средств (АС).

Купирование пароксизма мерцательной аритмии (МА) при синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта (Wollf - Parkinson - White, WPW)

Купирование пароксизма мерцательной аритмии (МА) при синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта (Wollf - Parkinson - White, WPW) имеет ряд отличий.

Синдром WPW или преждевременного возбуждения желудочков предполагает наличие дополнительных аномальных проводящих путей (пучки Кента, Махейма, Джеймса), связывающих предсердия и желудочки, минуя СА-узел. Встречается с частотой 1-3 случая на 1000 населения.

Синдром WPW распознается только при электрокардиографическом исследовании:

♦    укорочение интервала P-Q за счет одноименного сегмента менее 0,12 с;

♦    наличие волны дельта, своего рода "выбухания" на восходящем колене зубца Р или на нисходящем колене зубца S;

♦    уширение комплекса QRS более 0,12 с.

В 40-80% случаев осложняется пароксизмами наджелудочковой тахикардии или мерцательной аритмией.

При пароксизме мерцательной аритмии (МА) противопоказаны изоптин и сердечные гликозиды. Применение первою может повлечь за собой парадоксальное учащение ритма; использование вторых сопряжено с опасностью возникновения желудочковых аритмий, вплоть до фатальной фибрилляции желудочков. Для урежения частоты сердечных сокращений кордарон, который в большинстве случаев обрывает и сам приступ. За исключением этих деталей, лечение проводят в той же последовательности, которая была описана выше.

Противорецидивное лечение мерцательной аритмии (МА)

Главное показание для противорецидивного лечения мерцательной аритмии - частые, более 2 раз в месяц, тем более каждодневные или по нескольку раз в день пароксизмы, независимо от того, купируются ли они самим больным или понуждают его обратиться за врачебной помощью.

Критериями эффективности превентивной терапии мерцательной аритмии (МА) являются:

♦    полное прекращение или урежение приступов на 70%, сокращение их продолжительности, регрессия сердечной недостаточности;

♦    невозможность индукции приступа при чреспищеводной электрической стимуляции сердца.

По данным медицинской литературы можно рекомендовать следующую систему поиска индивидуально приемлемого антиаритмического средства (АС).

Вначале: один из бета-адреноблокаторов (II классификационная группа антиаритмических средств (АС)), в первую очередь наиболее доступный анаприлин (обзидан) или препарат депо-хинидина - кинилентин и аналоги.

Далее: этацизин, аллапинин или ритмилен.

Затем комбинации антиаритмических средств (АС), наиболее апробированными из которых являются:

♦    кинилентин + бета-адреноблокатор;

♦    кинилентин + верапамил;

♦    ритмилен + бета-адреноблокатор;

♦    ритмилен + верапамил.

Наконец: кордарон.

Читайте далее: Лечение постоянной формы мерцательной аритмии