Лечение постоянной формы мерцательной аритмии - медицинская статья, новость, лекция

Лечение постоянной формы мерцательной аритмии

В данном случае терапевтическая альтернатива предполагает:

♦    либо восстановление синусового ритма;

♦    либо перевод тахисистолической формы мерцательной аритмии (МА) в нормосистолическую, более благоприятную в гемодинамическом отношении.

Показания к устранению постоянной формы мерцательной аритмии (МА)

Показания к устранению постоянной формы мерцательной аритмии (МА) определяются тем, насколько вероятно длительное сохранение синусового ритма. Иначе говоря, следует исходить не из возможности, а из целесообразности его реставрации.

В результате накопленного опыта обозначился круг состояний, при которых неизбежен скорый рецидив мерцательной аритмии (МА) и восстановление ритма не имеет смысла:

♦    пороки сердца, подлежащие оперативной коррекции;

♦    небольшой (менее 6 месяцев) срок с момента проведения комиссуротомии;

♦    неустраненная активность ревматизма II и III степени;

♦    неизлеченный тиреотоксикоз;

♦    гипертоническая болезнь III стадии;

♦    повторные эмболии в анамнезе;

♦    предшествующий данному эпизоду постоянной формы мерцательной аритмии (МА) синдром слабости СА-узла;

♦    недостаточность кровообращения III стадии;

♦    кардиомегалия (cor bovinus);

♦    частые (2 и более в месяц) приступы мерцательной аритмии (МА) перед ее настоящим эпизодом;

♦    ожирение III степени;

♦    небольшой срок срок (менее 6 месяцев) сохранения синусового ритма после предыдущего снятия мерцательной аритмии;

♦    возраст старше 65 лет у больных с пороками сердца и 70 лет у больных ишемической болезнью сердца (ИБС);

♦    давность мерцательной аритмии (МА) более 3 лет.

С учетом перечисленных противопоказаний купирующему лечению подлежит не более 50-60% больных.

Существует два способа восстановления синусового ритма: электроимпульсный и медикаментозный.

Единственным антиаритмическим средством (АС), дефибриллирующая активность которого носит закономерный характер, является хинидин.

Таким образом, все сводится к решению дилеммы: электроимпульсная терапия (ЭИТ) или хинидин? Единой точки зрения, чему отдать предпочтение, нет.

Независимо от того, какой метод восстановления ритма избран - электроимпульсная терапия (ЭИТ) или хинидинотерапия - его реализации должен предшествовать подготовительный период. Непременным и главным компонентом подготовительного периода является антикоагулянтная терапия продолжительностью в 2,5-3 недели. Ее цель - предупредить образование свежих пристеночных тромбов в предсердиях, которые, не успев организоваться, могут стать источником так называемых "нормализационных" или постконверсионных эмболии.

К сожалению, несмотря на все меры предосторожности, и при электроимпульсной терапии (ЭИТ), и при хинидинотерапии тромбоэмболические осложнения неминуемы. По последним данным, их частота составляет 0,8-1,7%. У некоторых они протекают сравнительно легко и не имеют серьезных последствий, но порой приводят к тяжелой инвалидности и даже летальному исходу.

Есть две модификации антикоагулянтной подготовки. По одной - первые 5-6 дней предпочитают вводить гепарин по 7,5 тыс.ед. каждые 6 часов; по другой - сразу начинают с одного из непрямых антикоагулянтов в дозе, обеспечивающей снижение протромбинового индекса до 30-40%.

Одной из самых популярных остается схема №1: после исключения идиосинкразии (пробный прием 0,1 г) хинидин дается 6 раз в день с интервалами в 2-1,5 часа: в 1-й день по 0,1 г на прием, на 2-й день - 0,15 г, на 3-й - 0,2 г, на 4-й - по 0.25 г, на 5-й - 0,3 г и, наконец, на 6-й день по 0,35 г.
В оригинале на этом лечение завершают. Если ритм не восстановился, цикл повторяют через 3-4 недели.

Схема №2: 1-й день - 0,2 г 4 раза, 2 день - 0,2 г 6 раз, 3 день - 0,2 г 6-8 раз, 4 день - 0,3 г 6-8 раз, 5 день - 0,4 г 5-6 раз и на 6 день - 0,5 г 5-6 раз, т.е. 3 г/сут.

Восстановление ритма чаще наступает при суточной дозе 1,2-2,4 г. Период восстановления ритма можно даже наблюдать при помощи наблюдением за пульсом, ведь любая, в принципе, больница в состоянии купить пульсометр здесь. Назначать более 3 г/сут не рекомендуют. Это редко способствует эффекту, но значительно увеличивает риск осложнений.

За рубежом практикуют еще более насыщенные схемы, например, такую: 1-й день - 0,2 г 5 раз, 2 день - 0,4 г 5 раз, 3 день - 0,6 г 5 раз (Fisher R. е.а., 1986).

Однако гораздо больше импонирует обратное стремление: уменьшить дозу хинидина за счет его комплексации с другими антиаритмическими средствами (АС):

♦    комбинация хинидина с обзиданом;

♦    комбинация хинидина с изоптином;

♦    комбинация хинидина с кордароном.

Противорецидивное лечение мерцательной аритмии (МА)

После электрической или медикаментозной кардиоверсии в обязательном порядке проводится длительное (не менее 1-1,5 лет) противорецидивное лечение. В противном случае в течение года синусовый ритм сохраняется только у 15-20% больных.

Чаще всего используют препараты депо-хинидина кинилентин и аналоги: 2-4 недели по 1 табл. 3 раза в день, далее - 2 раза в день. Надежность превентивной хинидинотерапии возрастает при комплексации с анаприлином по 20-40 мг 2 раза в день или другими бета-адреноблокаторами в адекватных дозах.

При рецидиве мерцательной аритмии (МА) на фоне предупредительной терапии повторное восстановление ритма показано в следующих случаях:

♦    если рецидив мерцательной аритмии произошел после длительного сохранения синусового ритма (более 6 месяцев);

♦    если рецидив мерцательной аритмии произошел сравнительно быстро (в срок до 6 месяцев), но был обусловлен отменой противорецидивной терапии или особыми обстоятельствами, повторение которых маловероятно.

Когда восстановление ритма по объективным причинам признано нецелесообразным, остается единственный выход: проведение пожизненной сдерживающей терапии, то есть перевод тахисистолической формы мерцательной аритмии (МА) в нормосистолическую и ее поддержание.

В прошлом эта задача решалась только при помощи сердечных гликозидов. Появление бета-адреноблокаторов упростило ее.

Бета-адреноблокаторы показаны при компенсации кровообращения. Они способны удерживать оптимальную частоту сердечных сокращений (60-74 уд/мин в покое и 90-95 уд/мин при умеренных нагрузках) у 76-80% больных.

Сердечные гликозиды в первую очередь показаны у больных мерцательной аритмией (МА), осложненной недостаточностью кровообращения. С целью урежения числа сердечных сокращений при мерцательной аритмии (МА) на фоне хронической недостаточности кровообращения используют неогаленовые препараты дигиталиса: дигоксин (ланикор, дилацин, диланацин, диголан), изоланид (целанид, ланатозид С) и дигитоксин.

Лечение мерцательной аритмии сердечными гликозидами состоит из двух этапов:

♦    начальная дигитализация или период насыщения;

♦    поддерживающая терапия.

Задача первого этапа - используя способность гликозидов к кумуляции, накопить в организме полную терапевтическую или близкую к ней (не менее 75%) дозу; цель которого - сохранить ее на весь период лечения.

Полной терапевтической дозой (полной дозой действия или насыщающей дозой) называют такое количество препарата, которое обеспечивает эффект у большинства больных без появления токсических симптомов. Средние значения насыщающих и поддерживающих доз и некоторые параметры фармакодинамики дигоксина, изоланида и дигитоксина приведены в таблице.