0
Вводный наркоз в структуре анестезиологического обеспечения по поводу операции удаления опухолей головного мозга занимает короткий промежуток времени - всего 5-7 мин. Этот этап оказывает определяющее влияние на состояние головного мозга и условия оперативного вмешательства и может быть наиболее опасным для больного в сравнении с другими этапами анестезиологического обеспечения. Если во время вводного наркоза развиваются внутричерепные осложнения, такие как гипоперфузия мозга (общая или локальная), кровоизлияние в опухоль, то возможности коррекции этих осложнений весьма ограничены. Возникающие во время вводного наркоза осложнения существенно ухудшают состояние мозга. Отечный, кровоточивый, напряженный мозг делает невозможным рассечение твердой мозговой оболочки (ТМО) без дополнительных мероприятий, направленных на коррекцию его состояния. Для периода вводного наркоза у больных с внутричерепными опухолями системообразующей функциональной задачей является поддержание адекватного кровоснабжения головного мозга. Такие немедикаментозные факторы, как психомоторное возбуждение, резкие изменения мышечного тонуса, кашель, несинхронная со спонтанным дыханием вспомогательная масочная вентиляция легких, вызывают более выраженные и более значимые клинически повышения ВЧД, чем неправильно выбранный анестетик.
В отделении анестезиологии-реаниматологии РНХИ им. проф. А.Л. Поленова были проведены специальные исследования, направленные на разработку методики вводного наркоза у больных с внутричерепными опухолями. В качестве основных критериев для сравнения различных методик вводного наркоза использовались показатели среднего артериального давления (АД) и внутричерепного давления (ВЧД) с расчетом перфузионного давления мозга (ПДМ), состояние ТМО после приподнимания костного лоскута и реакция АД на эту манипуляцию, состояние мозга после рассечения ТМО. Результаты исследований показали, что наиболее распространенная в настоящее время методика вводного наркоза с использованием фентанила, тиопентала натрия и миорелаксантов у больных с внутричерепной гипертензией может осложниться периодом гипоперфузии мозга за счет снижения ПДМ. Связано это с повышением ВЧД во время вспомогательной масочной вентиляции легких, ларингоскопии и введения эндотрахеальной трубки. Клинически у больных отмечается существенное снижение АД после приподнимания костного лоскута, напряженная ТМО и плохая податливость мозга после рассечения ТМО.
Наиболее оптимальной оказалась комбинация фентанила, клофелина, дипривана (пропофола) и миорелаксанта недеполяризующего типа действия. Эти препараты предотвращали гемодинамические реакции на интубацию трахеи, приподнимание костного лоскута не сопровождалось существенными изменениями АД. ТМО была ненапряженной у 95% больных (несмотря на значительные размеры опухоли), податливость мозга оценивалась хирургами как удовлетворительная у 96%. Существенное значение имеют дозировки препаратов и последовательность их введения.
Методика вводного наркоза при удалении опухолей головного мозга
Одним из оптимальных вариантов вводного наркоза у больных менингиомами считается следующий: вначале внутривенно вводится миорелаксант недеполяризующего типа действия в дозировке, указанной в инструкции для этого препарата (общее требование к миорелаксантам в нейроанестезиологии - отсутствие таких побочных эффектов, как гистаминреализующего и ганглиолитического действия, желательно избегать препаратов, метаболиты которых могут повысить судорожную готовность мозга). В последние нейроанестезиологи в основном используют павулон. Затем сразу вслед за миорелаксантом вводится гипнотик диприван (пропофол) в дозе от 2,5 до 4 мг на 1 кг массы тела пациента. Критерий достаточности - полное выключение сознания, фиксация глазных яблок, зрачки умеренно расширены, реакция зрачков на свет сохранена. Затем вводится смесь фентанила и клофелина (в одном шприце) в дозах 3,5 мкг/кг и 2,6 мкг/кг массы тела больного соответственно. После введения дипривана (пропофола) практически у всех больных наступает умеренное снижение АД. Введение фентанила и клофелина сопровождается стабилизацией АД на цифрах, близких к исходным (то есть. до начала вводного наркоза). При этом изменения АД и ВЧД происходят достоверно более синхронно, чем при использовании фентанила и тиопентала натрия, что обеспечивает стабильный уровень перфузионного давления мозга.
После перевода больного на ИВЛ подбираются параметры вентиляции, обеспечивающие нормовентиляцию при давлении в дыхательном контуре на вдохе не выше 15-18 см водн. ст.
В используемой представленной выше методике введения препаратов во время вводного наркоза необычно выглядит начало индукции наркоза с введения миорелаксанта. Раннее введение миорелаксанта недеполяризующего типа действия целесообразно для обеспечения равномерного выключения сознания и мышечного тонуса, что дает возможность более адекватно проводить масочную вентиляцию без отрицательных влияний на ВЧД. Миорелаксанты деполяризующего действия нейроанестезиологи не используют уже около двух десятков лет. Введение гипнотика сразу вслед за миорелаксантом полностью исключает появление каких-либо неприятных ощущений у пациента. Окончание введения гипнотика обычно совпадает с началом действия миорелаксанта. Если предвидятся трудности при интубации трахеи (3-4 по Маллампати), то пациент ведется по принятым в анестезиологии для таких ситуаций стандартам.
Сотрудники РНХИ им. проф. А.Л. Поленова изучали в эксперименте и в клинике особенности постуральных реакций гемодинамики в условиях фентанил-клофелиновой анестезии. Оказалось, что эта методика обеспечивает структуру гемодинамических реакций, близкую к исходной (то есть до введения препаратов). При использовании тиопентала натрия для обеспечения стабильности гемодинамики при перемене положения тела больного на операционном столе (особенно при переводе в положение сидя), как правило, требуются дополнительные меры - введение сосудосуживающих и инотропных препаратов, увеличение скорости внутривенной инфузии растворов и пр.
В предлагаемой выше методика вводного наркоза относительно дорогой гипнотик диприван (пропофол) может быть заменен бензодиазепинами. Хороший эффект позволяет получить мидазолам (дормикум). При использовании тиопентала натрия дозировки фентанила и клофелина остаются прежними, тиопентал вводится до полного выключения сознания (от 4 до 8 мг на 1 кг массы тела больного). Но, как уже подчеркивалось выше, при использовании тиопентала натрия довольно часто для стабилизации АД приходится вводить инотропные, сосудосуживающие препараты, глюкокортикоиды.
Автор(ы): Тиглиев Г.С.