Анестезия при опухолях переднего средостения - медицинская статья, новость, лекция

Анестезия при опухолях переднего средостения

Переднее средостение ограничено грудиной спереди, сердцем сзади, входом в грудную полость сверху и диафрагмой снизу. В него входят:

• верхняя полая вена,
• бифуркация трахеи,
• общая легочная артерия,
• дуга аорты,
• тимус,
• щитовидная и паращитовидные железы,
• пищевод,
• лимфатическая ткань.

По данным врачей, профилем которых является диагностика рака, наиболее распространенными опухолями переднего средостения у детей являются лимфомы, эмбриональноклеточные опухоли и опухоли тимуса. Из них 80% злокачественны. У взрослых половину опухолей переднего средостения составляют тимомы; из них 50% злокачественны, 50% сопровождаются myasthenia gravis.

В силу своей локализации опухоли переднего средостения волнуют анестезиолога по трем причинам они сдавливают:

1. сердце,
2. крупные сосуды,
3. трахею и главные бронхи.

Стратификация риска позволяет осуществить организованный подход при проведении анестезии при опухолях переднего средостения.

Алгоритм анестезии при опухолях переднего средостения

А. Ищите признаки и симптомы предполагаемой компрессии трахеобронхиального дерева, крупных сосудов и сердца, которые включают:

• одышку,
• ортопноэ,
• хрипы,
• кашель,
• осиплость голоса,
• тахипноэ,
• гипоксемию,
• отек лица и шеи (синдром верхней полой вены),
• синкопе.

Наибольшее прогностическое значение в отношении осложнений имеют ортопноэ и синдром верхней полой вены.

Б. Рассмотрите результаты неинвазивных исследований, таких как рентгенография грудной клетки, компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), кривые «поток-объем» и эхокардиография. Хотя рентгенография грудной клетки дает точную информацию о локализации и размере опухоли переднего средостения, она не позволяет оценить степень компрессии трахеи. Лучший метод оценки компрессии - КТ. При сужении просвета трахеи на 50% и более от нормального отмечается высокий уровень осложнений во время общей анестезии, которой по возможности необходимо избегать. Хотя для оценки обструкции дыхательных путей рекомендовано проведение спирометрии в положении сидя с последующим положением лежа на спине, имеется мало указаний на корреляцию данных спирометрии с риском осложнений. Внутригрудная обструкция вызывает значимое снижение максимальной скорости экспираторного потока. Значение пикового экспираторного потока может быть получено при помощи ручного аппарата; у детей значение пикового экспираторного потока менее 50% от ожидаемого указывает на высокий риск. Эхокардиография (ЭхоКГ) используется для выявления компрессии сердца (снижение сердечного выброса), крупных сосудов (синдром верхней полой вены) и наличия выпота в перикарде (тампонада).

В. Документально подтверждено, что отсутствие значимых факторов риска по данным неинвазивных методов исследования означает отсутствие повышенного риска осложнений в результате компрессии дыхательных путей, сердца и сосудов во время проведения общей анестезии.

Г. Если у пациента во время предоперационного обследования обнаруживается хотя бы одно значимое изменение, риск осложнений общей анестезии уже не столь низок. Тщательно оцените симптомы и готовность пациента к сотрудничеству. Рассмотрите необходимость проведения фибробронхоскопии у пациента, находящегося в сознании, для облегчения интубации трахеи у взрослых. Устанавливайте внутривенный катетер в вены нижних конечностей (если имеются признаки синдрома верхней полой вены), для индукции и поддержания анестезии используйте положение пациента лежа на спине с креном на правый бок, позвольте пациенту дышать самостоятельно. Распорядитесь, чтобы в операционной имелся жесткий бронхоскоп и присутствовал медработник, обученный работе с ним.

Д. Пациенты, имеющие более двух серьезных патологических отклонений, выявленных при КТ, спирометрии или ЭхоКГ, относятся к группе высочайшего риска развития осложнений во время общей анестезии. В этом случае при любой возможности (например, при проведении тканевой биопсии) делайте выбор в пользу методов местной анестезии. Если тканевая биопсия у пациентов с двумя серьезными изменениями не может быть проведена под местной анестезией, то в период до проведения общей анестезии при любой возможности попытайтесь уменьшить размеры опухоли назначением стероидов или лучевой терапии. Если необходимо проведение общей анестезии, примите меры дополнительной предосторожности в виде катетеризации артерии и использования аппарата искусственного кровообращения (АИК) (необходимо наличие самого аппарата и обученного медперсонала). При возникновении дыхательного или сердечно-сосудистого коллапса попытайтесь изменить положение пациента для уменьшения компрессии средостения до установки аппарата искусственного кровообращения.

Е. Обструкция дыхательных путей может возникнуть в любой момент периоперационного периода. Некоторым пациентам требуется продленная интубация до начала терапии. Осуществляйте экстубацию у пациента после полного восстановления сознания и возможности к сотрудничеству. Рассмотрите необходимость послеоперационного ведения пациента в отделении интенсивной терапии.