Некротический энтероколит: анестезия - медицинская статья, новость, лекция

Некротический энтероколит

Некротический энтероколит (НЭК), как считают, является патологическим ответом незрелого кишечника на гипоксическое, ишемическое повреждение, вероятно, вследствие асфиксии плода или новорожденного. Бактериальная инвазия через поврежденную слизистую и развитие генерализованного сепсиса происходят у 50% младенцев с некротическим энтероколитом. Пациенты группы высокого риска — недоношенные новорожденные < 32 недель гестации и с массой < 1500 г. Другие факторы риска включают:

• болезнь гиалиновых мембран,
• гипотензию,
• открытый артериальный проток,
• гипотермию,
• катетеризацию пупочной вены,
• обменное переливание крови,
• полицитемию.

Как утверждают педиатры клиник «Напоправку», ранними признаками является:

• увеличение остаточного желудочного содержимого,
• вздутие брюшной полости,
• рвота желудочным содержимым,
• кишечная непроходимость,
• появление крови в стуле,
• при дальнейшем прогрессировании — развитие перфорации, перитонита и септического шока.

Подтверждением диагноза является наличие на рентгенограмме признаков пневматоза кишечника и свободного газа под печеночным куполом диафрагмы. Наличие пневматоза желудка, хотя и встречается редко, является признаком скоротечной формы некротического энтероколита.

Анестезия при некротическом энтероколите

А. Обследуйте пациента как недоношенного новорожденного и оцените состояние гидратации (периферическая перфузия, диурез, витальные признаки, кислотно-щелочное равновесие). Для коррекции гиповолемии вследствие эндотоксинового шока и потерь жидкости в третье пространство используйте плазмозамещающие растворы (кристаллоиды, коллоиды или кровь). Масса тела не является точным показателем волемического статуса. Выполните коррекцию метаболического ацидоза до pH > 7,20. Обдумайте необходимость вазопрессорной поддержки допамином. Оцените коагуляционные тесты и при необходимости до операции используйте концентрат тромбоцитов при тромбоцитопении или кровотечении у новорожденного. Апноэ может быть следствием гипоксии, шока, вздутия брюшной полости и может потребовать интубации до операции. Оцените рентгенограмму грудной клетки, газы артериальной и капиллярной крови. Медицинское обеспечение включает аспирацию из желудка, в/в введение жидкостей и прием антибиотиков. Хирургическое вмешательство выполняется новорожденным с перфорацией кишечника или прогрессирующим ацидозом; данные пациенты могут быть в крайне тяжелом состоянии.

Б. В дополнение к обычной предоперационной подготовке для новорожденных рассчитайте до операции дозы препаратов для реанимации (включая 25% декстрозу, хлорид кальция и бикарбонат натрия). Имейте наготове все необходимое для инфузии допамина. Мониторируйте инвазивно АД, глюкозу и газы артериальной крови. У новорожденных с подозрением на некротический энтероколит артериальный пупочный катетер обычно удаляют, поэтому подумайте об установке периферического артериального катетера. Установите согреватели крови и инфузионных сред, обогреватели и увлажнители, держите наготове в операционной кровь. Установите ловушку в хирургический аспиратор и подготовьте губки для оценки кровопотери взвешиванием.

В. Интубируйте трахею пациентов в сознании из-за тяжелого общего состояния, пограничного состоянии гемодинамики и опасности регургитации и аспирации. Реже показана быстрая последовательная индукция. Когда брюшная полость открыта, часто требуется быстрое введение жидкостей, поэтому до разреза кожи подготовьте как минимум два функционирующих венозных доступа.

Г. Осуществляйте индукцию и поддерживайте общую эндотрахеальную анестезию кетамином (1—2 мг/кг в/в) у гиповолемичных пациентов или фентанилом (10—20 мкг/кг) при стабильном состоянии. Используйте смесь воздуха и кислорода для поддержания РаО2 на уровне 80—100 мм рт. ст. Исключите N20 из-за возможного увеличения газовых пузырей в стенке кишечника и портальной системе печени. Для хирургической миорелаксации используйте векурониум или панкурониум 0,1—0,2 мг/кг. Контролируйте вентиляцию вручную для оценки изменений комплайнса. Если требуется прессорная поддержка, вводите допамин (начинайте с 5 мкг/кг/мин и титруйте до эффекта). Для предупреждения развития гипотензии или аритмии вследствие действия цитрата (связывание кальция) и для улучшения сократимости миокарда на каждую треть восполненного объема циркулирующей крови вводите кальций 20 мг/кг в/в. Во время операции будет полезна консультация неонатолога для расчета жидкостей, коррекции электролитов, кислотно-основного равновесия.

Д. Держите пациента интубированным и поддерживайте механическую вентиляцию. Внутрибрюшная гипертензия, массивная инфузионная трапия и сохраняющийся ацидоз в послеоперационном периоде могут поддерживать дыхательные расстройства в течение нескольких дней.