Отслойка сетчатки - медицинская статья, новость, лекция

Отслойка сетчатки

Большинство пациентов с отслойкой сетчатки относятся к возрастной группе старше 55 лет и могут иметь значимые сопутствующие заболевания.

Виды

Отслойка сетчатки подразделяется на два вида:

1. регматогенная,
2. нерегматогенная:
   • тракционная,
   • экссудативная.

Тракционная

Тракционная отслойка сетчатки часто сочетается с пролиферативной диабетической ретинопатией или ретинопатией на фоне серповидноклеточной анемии.

Экссудативная

Экссудативная отслойка сетчатки наблюдается при целом ряде заболеваний, включающих опухоли (метастазы рака груди или легкого, ретинобластома, первичная меланома), ряд воспалительных заболеваний глаза, хороидальную гемангиому и тяжелые заболевания почек у детей.

Регматогенная

Регматогенная (тракционная) отслойка сетчатки, вызванная разрывом сетчатки, распространена среди взрослых пациентов с миопией, также у взрослых пациентов после хирургического вмешательства по поводу катаракты, глаукомы (оперативное лечение глаукомы во Франции имеет минимум таких осложнений) или после травмы глаза. Регматогенная отслойка сетчатки не характерна для детей и обычно развивается после травмы, миопии, афакии, на фоне синдрома Марфана или ретинопатии недоношенных. Развитию регматогенной отслойки сетчатки предшествует появление небольшого дефекта или разрыва сетчатки, при смещении сетчатки стекловидным телом в сторону от пигментного эпителия формируется отслойка.

Симптомы

Симптомом разрыва сетчатки является мелькание «мушек» перед глазами.

Лечение

Лечение включает:

• криотерапию,
• фотокоагуляцию.

При прогрессировании отслойки сетчатки возникают дефекты периферических полей зрения, дальнейшее прогрессирование может привести к выпадению центрального поля, что является показанием к оперативному вмешательству (тампонада сетчатки к склере). При сложных отслойках сетчатки требуется проведение витрэктомии с или без тампонады сетчатки к склере с целью лечения обширных разрывов или пролиферативной витреоретинопатии.

Отслойка сетчатки: анестезия (наркоз)

A. Если макула не вовлечена в патологический процесс, хирургическое вмешательство не требует экстренности. Поэтому перед оперативным вмешательством при необходимости назначьте консультации узких специалистов и скорректируйте лечение сопутствующих заболеваний.

Б. Хотя простые первичные отслойки сетчатки могут быть прооперированы в течение часа, большинство вмешательств на сетчатке продолжительны по времени, комплексны, и длятся > 3 ч; будьте готовы к длительному хирургическому вмешательству. Осуществите укладку пациента в удобное положение, убедитесь в наличии валиков в местах костных выступов. С целью снижения боли в спине положите под колени валик. Осуществляйте стандартный мониторинг анестезии и мониторинг нервно-мышечной передачи, возможна постановка мочевого катетера. При наличии показаний возможно проведение более инвазивного мониторинга.

B. В подходящих случаях допустимо проведение регионарной анестезии (ретробульбарный или перибульбарный блок). Однако необходимо использование местных анестетиков продолжительного действия, таких как бупивакаин, либо применение методик, позволяющих осуществлять повторное введение анестетика. Необходим беспрепятственный доступ к дыхательным путям. Необходим минимальный уровень седации, цель которой — устранение тревожности, сохранение способности пациента сотрудничать с врачом, комфорт и пребывание пациента в сознании.

Г. При обширных вмешательствах проводите общую анестезию. Осуществляйте индукцию внутривенными анестетиками (пропофол является оптимальным препаратом в виду его противорвотного эффекта). В случаях, когда не показано проведение быстрой последовательной индукции, для проведения интубации используйте ларинготрахеальную местную анестезию 4% раствором лидокаина, с целью угнетения кашля, с последующим введением недеполяризующих миорелаксантов. Осуществляйте выбор недеполяризующего миорелаксанта с учетом гемодинамических показателей и предположительной продолжительности хирургического вмешательства. С профилактической целью назначьте противорвотные препараты. Во время вмешательств по поводу отслойки сетчатки предпочтительно предотвращать повышение внутриглазного давления; будьте готовы к введению ацетазоламина и маннитола с целью снижения внутриглазного давления.

Д. Обеспечьте неподвижность пациента. Оперативные вмешательства по поводу отслойки сетчатки представляют собой очень деликатные процедуры; при возникновении кашля возможен разрыв склеры. Для установки склеральной стяжки требуется ротация глазного яблока с подтягиванием за глазодвигательные мышцы; наблюдайте за состоянием пациента в виду возможности развития окулокардиального рефлекса. Осуществляйте тщательный мониторинг и при необходимости проводите лечение аритмий. Хирург может производить инсуфляцию пузырьков гексафторида серы (SF₆) или перфлюроуглерода с целью механической фиксации сетчатки. NО₂ диффундирует в пузырьки, вызывая увеличение их в объеме и повышение внутриглазного давления, что может негативно сказаться на перфузии сетчатки; прекратите подачу NO₂ как минимум за 15 мин до инсуфляции. Основной целью при экстубации является сведение к минимуму кашлевой реакции.

Е. В случаях, когда пациентам, которым проводилась инсуфляция газа в глазное яблоко, требуется анестезия в послеоперационный период (> 5 дней после инсуфляции воздуха, 10 дней после инсуфляции SF6, и возможно > 30 дней после применения перфлюроуглеродов), не следует применять NO₂. При проведении общей анестезии у всех пациентов, перенесших оперативное вмешательство на стекловидном теле и сетчатке в течение последних 3 месяцев, благоразумным будет осуществление вентиляции воздухом.