Каротидная эндартерэктомия: анестезия - медицинская статья, новость, лекция

Каротидная эндартерэктомия: анестезия

Диагноз атеросклероза сонных артерий, как правило, подтверждается при дуплексном исследовании сонных артерий. У пациентов со стенозом артерии более 70% просвета и наличием клинических проявлений хирургическое лечение гораздо эффективнее медикаментозного; при стенозе > 50% оперативное лечение дает меньшую пользу.

Хотя исследование ACAS и специалистов, занимающихся лечением в Германии больных с патологией сонных артерий, показало полезность каротидной эндартерэктомии у пациентов без симптомов со стенозом более 60%, для определения общего риска оперативного вмешательства следует оценивать наличие сопутствующих заболеваний. У пациентов без клинических проявлений каротидная ангиопластика и стентирование так же эффективны, как и каротидная эндартерэктомия.

Тактика анестезии при каротидной эндартерэктомии

А. Проведите сбор анамнеза и физикальное обследование. Оцените наличие сопутствующих заболеваний. Около 50% всех осложнений каротидной эндартерэктомии имеют кардиологическую причину. Из-за отрицательного влияния гипергликемии на церебральную ишемию осуществляйте жесткий контроль уровня глюкозы до операции у пациентов с сахарным диабетом. Усильте гипотензивную терапию из-за высокого риска инсульта и кровотечения в зоне оперативного вмешательства. Неврологические факторы риска, увеличивающие вероятность инсульта, включают появление неврологического дефицита в течение последних 24 ч, инсульт в течение последних 7 дней, учащение транзиторных ишемических атак (ТИА), глобальную мозговую ишемию и признаки инсульта при КТ.

Б. Осуществите выбор инраоперационного мониторинга и анестезиологической методики. Вдобавок к стандартным методам мониторинга, рекомендованным ASA, для выявления ишемии миокарда осуществляйте пятиканальный мониторинг ЭКГ и установите артериальный катетер для динамического контроля гемодинамики. Допустимыми анестезиологическими методиками при каротидной эндартерэктомии являются как регионарная (поверхностная ± глубокая блокада шейного сплетения), так и общая анестезия. Регионарная анестезия позволяет оценивать неврологический статус во время окклюзии сонной артерии и вызывает меньшие изменения гемодинамики. К ее недостаткам относятся риск внутрисосудистого попадания местного анестетика и нежелание пациента пребывать в сознании во время вмешательства. Общая анестезия обеспечивает лучшие оперативные условия и улучшает церебральную защиту (например, высокая концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси, ингаляционные и внутривенные анестетики), но при этом затруднен мониторинг неврологического статуса. ЭЭГ — наиболее распространенный способ выявления необходимости шунтирования после окклюзии артерии. Другими, менее надежными методиками являются мониторинг вызванных соматосенсорных потенциалов, оценка давления в культе, перфузионное сканирование с ксеноном и транскраниальная допплерография.

В. Во время оперативного вмешательства рекомендуется поддержание нормального давления. Осуществляйте немедленную коррекцию гипотензии; пациенты могут переносить повышение артериального давления на 20% от исходного. Предупреждайте возникновение тахикардии углублением анестезии или применением опиоидов либо ß-блокаторов. В ряде случаев на фоне рассечения бифуркации сонной артерии развиваются брадикардия и гипотензия. Немедленное прекращение хирургических манипуляций, как правило, устраняет данные осложнения, однако в некоторых случаях требуется введение атропина. Попросите хирургов осуществить инфильтрацию зоны каротидного синуса 1% раствором лидокаина во избежание повторного развития таких эпизодов. При появлении у пациента неврологических нарушений (диагностируется у пациентов в сознании либо при помощи неврологического мониторинга на фоне общей анестезии) осуществите подъем АД или выполните шунтирование для устранения дефицита. Поддерживайте нормокапнию. Во время оперативного вмешательства рекомен дуется применение гепарина, но вопрос о рутинной дегепаринизации остается спорным. После окончания операции оцените неврологический статус и избегайте значительных изменений АД и кашля.

Г. В послеоперационном периоде часто развивается гемодинамическая нестабильность, включающая брадикардию, гипотензию или гипертензию; только гипертензия сопровождается риском смерти в результате инсульта и сердечно-сосудистых осложнений. Гематомы шеи со сдавлением дыхательных путей возникают в 1—3% случаев и связаны с интраоперационной гипертензией, отказом от дегепаринизации и постановкой каротидного шунта. Другие осложнения — послеоперационный инсульт и инфаркт миокарда.