Хирургические вмешательства при остром животе: анестезия - медицинская статья, новость, лекция

Хирургические вмешательства при остром животе: анестезия

Пациенты, которым проводятся хирургические вмешательства по поводу острого живота, представляют дополнительные проблемы для анестезиолога. Как утверждают хирурги на этом сайте, острой абдоминальной патологии сопутствуют значительные физиологические изменения и наличие коморбидных заболеваний.

Анестезия при остром животе

A. Тщательно соберите анамнез и проведите физикальное обследование пациента в поисках сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных и легочных заболеваний, так как возраст более 33% таких пациентов превышает 65 лет. Следует ожидать значимых изменений волемического статуса и сопутствующих сдвигов электролитного и кислотно-щелочного равновесия со значимой гипокалиемией, гипонатриемией, метаболическим алкалозом на фоне обструкции кишечника (обструкция тонкого кишечника или перекрут петли кишечника). Оцените волемический статус (ортостатическая гипотензия, сниженный тургор кожи и сухость слизистых оболочек). Подумайте о взятии общего анализа крови у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением (мелена, кровянистый стул), предполагаемым разрывом внутренних органов или внематочной беременностью. Значение отношения общий азот крови креатинин более 20:1 позволяет предположить гиповолемию. Оцените принимаемые пациентом препараты: в периоперационном периоде больным с язвенным колитом или болезнью Крона могут потребоваться стресс-дозы кортикостероидов. При наличии заболеваний печени оцените уровень трансаминаз и коагулограмму.

Б. При любой возможности постарайтесь восстановить волемический и электролитный баланс. Подумайте о профилактическом назначении блокаторов Н₂-рецепторов, ингибиторов протонной помпы и цитрата натрия; у всех пациентов с клиникой острого живота следует предполагать наличие полного желудка. При повышенной pH желудка у пациентов при экстренном хирургическом вмешательстве сочетание Н₂-блокаторов (ранитидин) или ингибиторов протонной помпы (омепразол) с пероральным приемом бицитрата натрия более эффективно, чем использование одного из этих препаратов. Прокинетики (метоклопрамид) должны применяться с осторожностью при подтвержденной обструкции кишечника. При необходимости определите групповую принадлежность и проведите пробы на совместимость с препаратами крови.

B. Проводите неинвазивный мониторинг АД, температуры, сатурации, ЭКГ в пяти отведениях (II, V₃). Оцените необходимость инвазивного мониторинга АД и установки центрального венозного катетера у пациентов, склонных к периоперационным волемическим сдвигам, электролитным нарушениям и гемодинамической нестабильности. Подумайте об эвакуации желудочного содержимого через назогастральный зонд
для декомпрессии желудка перед индукцией. Также рекомендуются внутривенный доступ с использованием широкопросветного катетера, согревание инфузионных растворов и согревающие одеяла.

Г. При выборе анестезиологической методики необходимо учитывать предполагаемую этиологию острой абдоминальной патологии, коморбидные заболевания, расположение области хирургического вмешательства (нижний или верхний этаж брюшной полости) и вид оперативного вмешательства (лапароскопия, либо лапаротомия). Регионарная анестезия может быть обоснованным выбором у гемодинамически стабильных пациентов с патологией нижнего этажа брюшной полости, такой как ущемленная паховая или бедренная грыжа. При необходимости проведения общей анестезии основное значение приобретает обеспечение проходимости дыхательных путей. Взвесьте недостатки и преимущества быстрой последовательной индукции и интубации трахеи в сознании. Перед индукцией рекомендуется проведение преоксигенации/денитрогенации. У пациента с установленным назогастральным зондом перед индукцией выполните эвакуацию желудочного содержимого, оставьте просвет зонда открытым для осуществления дренажа. Наличие назогастрального зонда не делает давление на перстневидный хрящ неэффективным. Выбирайте препарат для индукции с учетом волемического статуса и гемодинамической стабильности пациента. Этомидат и кетамин вызывают меньшие изменения АД и ЧСС. За исключением явных противопоказаний, сукцинилхолин является препаратом выбора, позволяющим быстро достигнуть миорелаксации. Во избежание пассивной регургитации оказывайте давление на перстневидный хрящ; возникновение рвоты в таком случае может вызвать серьезное повреждение пищевода. Стабильность пациента и наличие сопутствующих заболеваний определяют методику поддержания анестезии. Хотя многие практикующие анестезиологи избегают применения закиси азота во время вмешательств на органах брюшной полости, в исследованях не удалось показать, что применение закиси азота в концентрации ниже 70% при плановых хирургических вмешательствах вызывает перерастяжение петель кишечника или ухудшает условия для выполнения операций. Эксперименты на животных выявили, что закись азота не оказывает негативного влияния на кишечник при его обструкции. Продолжайте инфузионную заместительную терапию интраоперационно для возмещения потерь, вызванных секвестрацией, испарением и выходом жидкости в третье водное пространство. Осуществляйте миорелаксацию недеполяризующими агентами для облегчения закрытия брюшной полости.

Д. Экстубируйте пациентов при полном восстановлении сознания и рефлексов с верхних дыхательных путей. В послеоперационном периоде осуществляйте мониторинг пациента для обнаружения гипоксии, гиперкапнии, гиповолемии, ацидоза и электролитных нарушений. Будьте готовы к возмещению волемических потерь. Подумайте о применении регионарной методики (эпидуральная или паравертебральная блокада) для послеоперационного обезболивания при обширных вмешательствах. Обычно показана профилактика тошноты и рвоты с применением 5-НТ₃-антагонистов, дроперидола или метоклопрамида. Пациенты с очевидной персистирующей гиповолемией, сепсисом и острым респираторным дистрессом должны наблюдаться в отделении интенсивной терапии.