0
Определение абсолютного риска развития неврологического повреждения вследствие регионарной анестезии представляет значительные трудности. Вероятность их развития переоценивается пациентами и хирургами; однако анестезиологи могут не увидеть осложнений, которые развиваются через несколько дней или недель после блока. Крайне важна оценка исходного риска травмы вследствие соответствующих манипуляций: 4,3% при пластике плечевого сустава, до 3% при пластике тазобедренного и 0,8% при пластике коленного сустава.
Тактика при неврологических осложнениях регионарной анестезии
A. Проведите и опишите в медицинском документе неврологическое обследование до операции. Обсудите риск и преимущества регионарной анестезии с пациентом и хирургом, особенно с лицами с сопутствующими неврологическими расстройствами. Абсолютными противопоказаниями к регионарной анестезии являются отсутствие информированного согласия пациента или инфекция в месте блока. Другие противопоказания - терапия системными антикоагулянтами или значимая коагулопатия; при этом может выполняться блокада большинства поверхностных периферических нервов. Некоторые авторы рассматривают как противопоказание демиелинизирующие заболевания и поражение корешков спинного мозга - радикулит (подробности читайте на https://stamina.ua/radikulit). Проведение регионарной анестезии под общей анестезией у взрослых является предметом споров, так как пациенты не способны реагировать на боль; однако данная методика безопасна у детей.
Б. Всегда при выполнении регионарной анестезии используйте стандарт мониторинга ASA и имейте наготове препараты для реанимации и необходимое оборудование. Подтверждайте идентичность любого вводимого препарата другим человеком. Никогда не продолжайте введение, если пациент жалуется на боль. В таких случаях переместите иглу; если боль сохраняется, прекратите манипуляцию.
B. Зафиксируйте в документах послеоперационное разрешение блока. Если использовались препараты длительного действия у пациента, который будет выписан до разрешения блока, проверьте наложение повязки и убедитесь, что она не вызовет компрессии тканей. Предупредите пациента о том, как надо располагать нечувствительную конечность, и о необходимости немедленного сообщения, если блок не прекращается в течение предполагаемого времени или появляется необъяснимая боль. Если пациент выписывается с установленным катетером для длительной инфузии, в дальнейшем проводите консультации по телефону, контролируя длительность использования катетера; риск травмы после удаления катетера низкий.
Г. Осложнения регионарной анестезии имеют различные причины, включающие повреждение иглой нервов и расположенных рядом анатомических образований, прямое и системное токсическое действие анестетиков, анафилаксию, случайное введение токсических препаратов, попадание дезинфектантов, непреднамеренный высокий блок, инфекционные или компрессионные осложнения, а также неудачу в достижении анестезии. Послеоперационные неврологические расстройства не всегда связаны с регионарной анестезией, а оказываются следствием хирургического, турникетного или позиционного повреждения, прогрессирования или проявления ранее существующих нарушений, компрессии нерва послеоперационным отеком, шинами и лонгетами, неправильного использования костылей, дополнительной травмы конечности из-за отсутствия чувствительности в послеоперационном периоде, или могут быть проявлением нового неврологического нарушения, не связанного с анестезией или операцией. Наиболее частой побочной реакцией вследствие блока периферических нервов является периферическая нейропатия; после блока плечевого сплетения - непреднамеренное внутрисосудистое введение препарата; после эпидуральной анестезии - непреднамеренное субарахноидальное введение. Риск неправильного введения может быть уменьшен за счет медленного введения сублетальных доз, последующего наблюдения и беседы с пациентом между инъекциями. Добавление эпинефрина (адреналина) 2,5 мкг/мл (1:400 000) способствует раннему распознаванию внутрисосудистого введения, но повышает риск неврита и не может использоваться постоянно.
Д. Оценивайте любое подозрение на неврологическое повреждение как можно раньше; это необходимо для выявления обратимых причин в рамках ограниченного времени возможного эффективного лечения. Большинство осложнений не имеют специфических проявлений или определенного лечения и быстро проходят. При более серьезных нарушениях проведите двухстороннее электромиографическое обследование. При глубоком сенсорном или любом моторном нарушении необходима срочная консультация невропатолога или нейрохирурга. В других обстоятельствах, если ожидаемое восстановление не произошло, подумайте о направлении к соответствующему специалисту. Как было отмечено, большинство неврологических симптомов проходят без каких-либо последствий.
Автор(ы): Майкл Вербер