Местные анестетики при регионарной анестезии - медицинская статья, новость, лекция

Местные анестетики при регионарной анестезии

В современной регионарной анестезии при проведении периферических блокад применяют местные анестетики амидной структуры (бупивакаин, левобупивакаин, ропивакаин), обладающие, в отличие от препаратов, имеющих эфирный тип углеродного мостика, большей силой, продолжительностью действия и меньшей частотой развития аллергической реакции. В связи с меньшей токсичностью предпочтение отдают левобупивакаину и ропивакаину.

Доза

Системные эффекты местных анестетиков обусловлены общей дозой введенного препарата и скоростью абсорбции в кровь. При введении препарата в ткани с высокой абсорбцией необходимо снижать количество препарата и не применять максимально рекомендованную дозу.

Рекомендуемая максимальная разовая доза местного анестетика для проведения периферических блокад лидокаином составляет 5 мг/кг; для бупивакаина, ропивакаина и левобупивакаина 2 мг/кг. У пациентов с ожирением избыточный вес следует исключить из расчетов. Коррекцию дозы местного анестетика необходимо проводить при нарушении функции печени, почек, недостаточности кровообращения. При выполнении блокад у детей достаточно концентрации, не превышающей 0,5%. Важно обращать внимание на официальные рекомендации производителя местного анестетика и соблюдать их. Для послеоперационного обезболивания эффективно и безопасно применение низких концентраций местных анестетиков (0,25%, 0,2%, 0,125%). При отсутствии необходимой концентрации заводского изготовления осуществляют разведение стерильным 0,9% NaCl.

Токсичность местных анестетиков

Токсичность местных анестетиков, связанная с попаданием избыточного количества препарата в кровоток, оказывает патологическое влияние на ЦНС и сердце. Осложнение, обусловленное постепенно развивающимся токсическим действием на ЦНС, проявляется депрессией или возбуждением. Следует помнить, что в условиях седации или общей анестезии такая реакция на местные анестетики маскируется. Первыми симптомами токсической реакции могут быть:

• онемение языка и периоральной области,
• головокружение,
• нарушения зрения и слуха,
• затруднение речи.

Более высокие дозы местных анестетиков будут вызывать появление дрожи, тонико-клонических судорог, сменяющихся депрессией и остановкой дыхания. Гиперкапния, сопровождающая нарушение дыхания, способствует усилению церебрального кровотока и увеличению поступления препарата к мозгу. Местные анестетики обладают несколько большим «сродством» с ЦНС, чем с проводящими путями сердца. При постепенном нарастании дозы препарата признаки токсической реакции со стороны ЦНС проявляются обычно раньше кардиотоксических.

При судорогах, вызванных местными анестетиками, необходимо обеспечить достаточный приток кислорода. При апноэ или неадекватном дыхании — ИВЛ. Если судороги не прекращаются самостоятельно в течение 30 секунд, их необходимо купировать медикаментозно (бензодиазепинами или тиопенталом).

Токсическое влияние местных анестетиков на сердце связано с взаимодействием препарата с быстрыми Na-каналами миокардиоцитов, что вызывает снижение скорости деполяризации. Наибольшей кардиотоксичностью обладает бупивакаин. Кардиотоксичность местных анестетиков усиливается, если пациент получает блокаторы Са-каналов или бета-блокаторы. Лечение кардиотоксических эффектов строится на общих принципах реанимационных мероприятий. Ведущее значение в терапии кардиотоксической реакции на местные анестетики имеет внутривенное введение 20% раствора жировой эмульсии, предназначенной для парентерального питания. Жировую эмульсию вводят в количестве 1,2 — 2,0 мл/кг в течение 1 мин с последующей инфузией со скоростью 0,25 — 0,5 мл/кг в минуту. Использование дозы свыше 8 мл/кг считается неоправданным.