Медицинская библиотека
Медицинские статьи
Медицинская литература и книги
 
 
 

Торакальная анестезиология - медицинская статья, новость, лекция

Читать медицинскую статью, новость, лекцию по медицине: «Торакальная анестезиология» размещена 22-02-2012, 13:09, посмотрело: 8 513

0

Торакальная анестезиология

 

 

Торакальной хирургией занимаются только 30-40 лечебных учреждений на территории Великобритании и Ирландии. Данные о заболеваемости и смертности содержатся в национальной базе данных. Полостные операции представлены резекцией доли легкого, пневмонэктомией по поводу злокачественных и доброкачественных состояний. Кроме этого, выполняются медиастиноскопия и медиастинотомия, а также бронхоскопия с диагностической и лечебной целью.

Эндоскопические торакальные вмешательства (ЭТВ) выполняются с целью дренирования и исследования экссудата, разрешения пневмоторакса, эмпиемы, а также операции на грудной стенке. Некоторые хирурги специализируются как в торакальной хирургии, так и кардиохирургии, в отличие от тех, кто занимается только торакальными операциями. Операции по уменьшению объема легких и трансплантация легких это те операции, для которых необходимо наличие специально обученных врачей. Эзофагэктомия в настоящее время выполняется хирургами общего профиля.

Практически в каждый учебник по анестезиологии теперь включена статья по торакальной анестезиологии.

 

 

Бронхоскопия

 

Ригидная бронхоскопия может выполняться с диагностической или лечебной целью, которая включает в себя стентирование, использование лазера и удаление инородных тел. Пропофол в виде болюса или инфузии по целевой концентрации значительно расширил возможности анестезиологического обеспечения длительных вмешательств. Ответ сердечно-сосудистой системы легко модулируется с помощью альфентанила или ремифентанила. До сих пор широко используется вентиляция по методу Сандерса.

 

 

Размеры двухпросветных трубок (ДПТ)

 

Подходящие поливинилхлоридные (ПВХ) трубки имеют размеры 35, 37, 39, 41 F. Один из вариантов (для левосторонней двухпросветной трубки (ДПТ)) - измерить ширину трахеи по рентген-снимку грудной клетки, который может предсказать диаметр левого бронха: > 18 мм - 41 F, > 16 мм - 39 F, > 15 мм - 37 F, > 12 мм - 35 F. Это справедливо по отношению к трубкам Mallinckrodt, однако, единственное выполненное исследование, которое посвящено изучению достоверности данного признака, не доказало его эффективность и полезность.

 

 

Левая или правая двухпросветная трубка (ДПТ)?

 

Оживленные дебаты продолжаются до сих пор [1, 2]. Правосторонняя трубка может быть намного дороже, трубку труднее установить так, чтобы правый верхнедолевой бронх оставался открытым. Может потребоваться подтверждение с помощью фиброскопии, а при наличии анатомических аномалий дыхательных путей установка трубки может быть невозможной. Ранние работы обозначили проблемы с правосторонней двухпросветной трубки (ДПТ), однако, проведенные недавно исследования показали, что установленная правосторонняя трубка, положение которой проверено с помощью фиброскопии, не увеличивает риск развития осложнений.

 

 

Показания для постановки правосторонней двухпросветной трубки (ДПТ)

 

♦    Опухоль левого бронха;

♦    Левосторонняя пневмонэктомия;

♦    Трансплантация левого легкого;

♦    Разрыв трахеобронхиального дерева слева;

♦    Стент левого бронха in situ;

♦    Деформация левого бронха.

 

 

Травмирование дыхательных путей двухпросветной трубкой

 

В недавно вышедшей статье [3] собраны данные мировой литературы с 1972 по 1998 год. Было сделано 33 доклада по поводу данной проблемы с общим количеством 46 пациентов. У 32 из них применяли двухпросветные трубки (ДПТ) из красной резины, у 14 - трубки из ПВХ. Авторы попытались связать различия в типах используемых двухпросветных трубок (ДПТ) с травмированием дыхательных путей. Каринальный крюк кончика трубки, неравномерность раздувания манжеты или ее изначальное перераздувание, а также перераздувание, вызванное ингаляцией оксида азота - наиболее частые причины травмы дыхательных путей. Наиболее частое место травмы - бронхи, также встречались повреждения трахеи и трахеобронхиальный разрыв.

 

 

Практические рекомендации по предотвращению травмы дыхательных путей двухпросветной трубкой (ДПТ)

 

♦    Выбирайте наибольшую подходящую по размеру двухпросветную трубку (ДПТ);

♦    Извлекайте бронхиальный стилет, как только кончик трубки пройдет голосовые складки;

♦    Продвигайте двухпросветную трубку (ДПТ) на достаточное расстояние (в зависимости от роста пациента);

♦    Надувайте обе манжеты медленно и осторожно;

♦    Используйте шприц объемом 3 мл для раздувания манжеты;

♦    Если используется оксид азота - заполняйте манжету солевым раствором или смесью N2O/O2;

♦    Если используется оксид азота, периодически проверяйте давление в манжете;

♦    Давление внутри манжеты должно быть менее 30 см вод. ст.;

♦    Спустите обе манжеты перед перемещением или сменой трубки;

♦    При отсутствии необходимости не раздувайте бронхиальную манжету.

 

 

Проверка стояния двухпросветной трубки (ДПТ)

 

Точно установлено, что положение двухпросветной трубки (ДПТ) должно быть подтверждено визуально по движениям грудной клетки, аускультативно, с помощью фиброскопии [4] и по абсолютным изменениям давления, объема и характеристик потока при проведении ИВЛ. Стандартный интубационный фиброскоп с номинальным диаметром 4 мм не может проходить в двухпросветную трубку (ДПТ) 35 F, а в трубку 37 F проходит с трудом. Обычно такие маленькие трубки используются у женщин; эту "половую дискриминацию" можно преодолеть, приобретя фиброскоп, разработанный специально для проверки двухпросветных трубок (ДПТ), например Olympus LF-DP с диаметром 3,1 мм. Последовательность действий при проверке с помощью фиброскопа следующая: ввести фиброскоп в трахею для того, чтобы убедиться, что интубирован правильный бронх и что трубка находится на достаточной глубине. Бронхиальный сегмент правой трубки должен быть обязательно проверен для того, чтобы убедиться, что щель на бронхиальном конце трубки стоит прямо напротив правого верхнедолевого бронха. Анатомия правой верхней доли крайне вариабельна и поэтому желательно, как минимум, выполнить осмотр дыхательных путей с помощью фиброскопа, чтобы убедиться в том, что ее анатомия подходит для установки двухпросветной трубки (ДПТ). Двухпросветная трубка (ДПТ) устанавливается путем продвижения через голосовые складки, но не дальше середины трахеи. Фиброскоп продвигается через бронхи с целью проверки анатомии и направления трубки в правильную позицию.

 

 

Блокаторы бронхов

 

Блокаторы бронхов переживают "второе рождение", особенно в США. Блокатор представляет собой баллон на конце катетера, который устанавливается в бронх под контролем фиброскопа или без него. Трахея интубируется обычной однопросветной трубкой и блокатор может проходить либо через трубку, либо кнаружи от нее. Когда блокатор раздут, это легкое не вентилируется. Просвет для катетера позволяет опорожнять изолированное легкое или производить аспирацию секрета. Следовательно, бронхиальные блокаторы могут использоваться вместо двухпросветной трубки (ДПТ) у нормальных пациентов, при трудностях с постановкой двухпросветной трубки (ДПТ) (трудная интубация или в педиатрической практике) или в тех случаях, когда анатомия дыхательных путей не позволяет установить двухпросветную трубку (ДПТ). Кроме того блокаторы позволяют выполнять длительное раздувание одной доли оперированного легкого, например, при установке в правый средне-долевой бронх возможна вентиляция верхней доли во время операции на нижней.

 

В выпущенном в этом году руководстве [5] приводятся характеристики идеального блокатора бронха:

 

◊    Баллон, который должен стабилизировать блокатор в бронхе, должен иметь оптимальные характеристики (низкое давление / большой объем);

◊    Достаточная гибкость и простота в постановке в главный или долевой бронх;

◊    Иметь канал на дистальном конце для выпускания воздуха и для возможности аспирации;

◊    Быть адаптированным для использования как внутри, так и снаружи трахеальной трубки;

◊    Иметь широкий спектр размеров для использования у взрослых и детей.

 

 

В этом же руководстве [5] даются советы по установке блокаторов:

 

◊    Устанавливайте блокатор после интубации, в положении пациента на спине

◊    Наиболее часто блокатор устанавливают в левый главный бронх для обеспечения спадения левого легкого

◊    Продвижение блокатора как можно более дистально для предотвращения положения вне бронха

◊    Предпочтительнее использовать при операциях по типу "-томии", чем при "-скопии", поскольку бронхоблокаторы не обеспечивают быстрого спадения легкого

◊    Использование камеры на фиброскопе, которая позволяет получить помощь ассистента.

 

В одном исследовании [6] сравнили левостороннюю двухпросветную трубку (ДПТ) с левым и правым блокаторами. Левый блокатор требовал больше времени для постановки, но как левая двухпросветная трубка (ДПТ), так и левый блокатор были приемлемы. Достаточное спадение легкого наблюдалось только в половине случаев использования правого блокатора.

 

 

Физиология однолегочной вентиляции (ОЛВ)

 

Торакальные операции проводятся в положении пациента на боку (латеральной позиции) и термины "независимое" и "зависимое" легкое отражают интраоперационно коллабированное легкое и длительно вентилируемое нормальное легкое, соответственно. Клинически возможно выделить 4 периода вентиляции - вентиляция в положении на спине, вентиляция в латеральной позиции при закрытой грудной клетке, вентиляция в латеральной позиции при открытой грудной клетке и однолегочная вентиляция. Считается, что при вентиляции в латеральной позиции зависимое легкое получает до 60% кровотока в результате действия сил гравитации, но только 40% от дыхательного объема. При проведении однолегочной вентиляции (ОЛВ) весь дыхательный объем поступает в зависимое легкое и кровоток в независимом легком (40% от общего объема) уменьшается на 50% через механизм гипоксической легочной вазоконстрикции. Это означает, что 20% кровотока все еще проходит через коллабированное легкое.

 

 

Борьба с гипоксемией во время однолегочной вентиляции (ОЛВ)

 

♦    В начале однолегочной вентиляции (ОЛВ) FiO2 необходимо увеличить до 0,5, а в некоторых случаях до 1,0. Это просто, физиологично и эффективно. Позже, во время однолегочной вентиляции (ОЛВ), когда механизм, отводящий кровь от независимого легкого, разовьется полностью, FiO2 можно уменьшить.

 

♦    Необходимо проверить положение двухпросветной трубки (ДПТ) для того, чтобы убедиться, что все бронхопульмональные сегменты зависимого легкого вентилируются.

 

♦    PEEP, примененный к нижнему легкому, должен быть эффективным и хорошо сочетаться с респираторной поддержкой, проводимой в ОПТ, но в торакальной хирургии этот прием ненадежен и может вызвать падение FiO2. Превосходная статья [7], детально рассматривающая кривую растяжимости при однолегочной вентиляции (ОЛВ), допускает вероятность того, что чрезмерный PEEP может вызвать чрезмерный подъем легочного сосудистого сопротивления в зависимом легком. Необходимо индивидуально подходить к вентиляции зависимого легкого, принимая во внимание дыхательный объем, частоту дыхания, соотношение вдох: выдох (I:E), тип вентиляции (по объему или по давлению). Следует помнить, что суммарный PEEP будет искусственно создан длинным, узким просветом двухпросветной трубки (ДПТ).

 

♦    СРАР независимого легкого 100% кислородом эффективен, но неудобен для хирурга, особенно при торакоскопии.

 

♦    Гипоксическая легочная вазоконстрикция (ГЛВ). Во многих руководствах часто определяется как один из важнейших подходов к терапии острых нарушений дыхания. Тем не менее, Conacher [8] последовательно опровергает мнение о том, что направленные на устранение гипоксической легочной вазоконстрикции (ГЛВ) методы, например, использование ингаляционных анестетиков, играют значимую роль в анестезиологии. Эффективность этих методов также не доказана.

 

 

Гипоксическая легочная вазоконстрикция (ГЛВ)

 

Гипоксическая легочная вазоконстрикция (ГЛВ) [9] впервые была описана в 1946 году Von Euler и Liljestrand, которые обнаружили у кошек при вдыхании кислорода с FiO2 10,5% повышение давления в легочной артерии. Симпатическая или парасимпатическая блокады не вызывали подобного эффекта и единственным логичным объяснением этого было прямое влияние кислорода на легочные артериолы. Ответ в виде гипоксической легочной вазоконстрикции (ГЛВ) является функцией напряжения кислорода как в альвеолах, так и в смешанной венозной крови. Повышение напряжения кислорода в смешанной венозной крови до 13 кПа устраняет этот процесс. Когда во время однолегочной вентиляции (ОЛВ) легкое коллабировано, предполагается, что с помощью гипоксической легочной вазоконстрикции (ГЛВ) кровоток в этом легком снижается на 50%. Действие анестетиков на механизм гипоксической легочной вазоконстрикции (ГЛВ) Ранние работы, проведенные на животных, продемонстрировали значительное (клинически значимое) угнетение механизма ГЛВ ингаляционными, но не внутривенными анестетиками. Логично, что анестетики с вазодилатирующими свойствами могут ингибировать физиологический процесс, основанный на механизме вазоконстрикции. Однако более поздние работы продемонстрировали, что современные ингаляционные анестетики в самом худшем случае могут вызывать умеренное (клинически незначимое) угнетение механизма гипоксической легочной вазоконстрикции (ГЛВ). Результаты этих работ позволяют критически относиться к выводам предыдущих работ. Анестетики могут углублять альвеолярную гипоксию, но любая причина, снижающая сердечный выброс, приводит к снижению РаО2 смешанной венозной крови и запускает механизм гипоксической легочной вазоконстрикции (ГЛВ). В недавней статье [10] описывается влияние нарастающей концентрации изофлюрана или десфлюрана на различные параметры во время однолегочной вентиляции (ОЛВ) у свиней. Она заслуживает того, чтобы ее прочитать и понять трудности в интерпретации полученных данных. У людей анестезия с использованием изофлюрана сопровождается более высокой фракцией шунта по сравнению с анестезией пропофолом на фоне однолегочной вентиляции (ОЛВ), но уровень гипоксемии в группах достоверно не отличался. В другой работе [11] было показано отсутствие различий во фракции шунта при анестезии севофлюраном и пропофолом во время однолегочной вентиляции (ОЛВ) у людей.

 

 

Моделирование легочного кровотока во время однолегочной вентиляции (ОЛВ)

 

Существует два метода: снижение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) в зависимом легком и повышение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) в обеих легких (или их комбинация).

 

Ингалируемый оксид азота является потенциальным короткодействующим легочным вазодилататором, который применяется только в зависимом легком во время однолегочной вентиляции (ОЛВ) или в зонах вентиляции большими объемами вне этого легкого. В нескольких исследованиях было показано, что оксид азота оказывает минимальное влияние на оксигенацию во время анестезии, исключая пациентов с исходно сниженным РаО2. Статья [12], посвященная исследованию эффекта оксида азота (40 ppm) у 30 пациентов, подвергшихся однолегочной вентиляции (ОЛВ) в стандартной латеральной позиции, показала увеличение фракции шунта с 14% при обычной ИВЛ до 42% при однолегочной вентиляции (ОЛВ) без оксида азота, но благодаря оксиду азота фракция шунта оставалась на прежнем уровне. Отношение PaO2/FiO2 (мм рт. ст.) снижалось от 420 мм рт. ст. при обычной ИВЛ до 170 мм рт. ст. при однолегочной вентиляции (ОЛВ), однако, в группе оксида азота это отношение не менялось. У пациентов с фракцией шунта >45% при ОЛВ PaO2/FiO2 увеличивалось с 84 до 104 в группе оксида азота. Оксид азота является достаточно токсичным веществом, поэтому ведутся поиски альтернативного препарата [13]. Алмитрин, применяемый у людей [14] внутривенно, также является легочным вазоконстриктором, который способен предотвращать или ограничить обусловленное однолегочной вентиляцией (ОЛВ) падение РаО2 (предварительные испытания проводились на собаках). У людей во время анестезии с использованием пропофола и суфентанила и ИВЛ 100% кислородом инфузия алмитрина в дозе 8 мкг/кг/мин была начата сразу после перехода на однолегочную вентиляцию (ОЛВ). В группе плацебо РаО2 снизилось с 430 до 178 мм рт. ст. в течение 30 минут, а в группе алмитрина снижение наблюдалось только до цифр 325 мм рт. ст. Изменений сердечного выброса или легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) в группе алмитрина не отмечалось.

 

 

Анальгезия во время торакотомии

 

Этот вопрос наиболее подробно освещен в руководстве, вышедшем год назад [15]. До сих пор продолжаются дебаты [16, 17] по поводу целесообразности применения эпидуральной анальгезии во время обширных оперативных вмешательств. Одним из способов является паравертебральная блокада, при котором анестетик вводится перкутанно, либо через катетер, устанавливающийся в конце операции. Мы использовали последний способ много лет, вводя в эпидуральное пространство 0,5% лидокаин со скоростью 10 мл/ч на протяжении 48 часов нахождения больного в палате. Дополнительно больной получал НПВС и морфин методом анальгезии, контролируемой пациентом (АКП). Сторонники этого метода [18] полагают, что паравертебральная блокада может быть эффективнее, чем эпидуральная, и сопровождаться меньшим количеством осложнений. Миорелаксация проводится по стандартным методикам (если не было прекураризации, то постнаркозном периоде может возникнуть мышечная боль, как при миозите. Кого интересует Миозит симптомы, лечение народными средствами, то смело переходите по линку).

 

 

Заболеваемость и смертность после резекции легкого

 

На 2 или 3 день послеоперационного периода у 15-40% пациентов развиваются аритмии, представленные фибрилляцией предсердий (ФП). Наиболее часто это наблюдается у пожилых пациентов [19], приводя к длительной госпитализации и увеличению смертности. К другим факторам риска развития фибрилляции предсердий (ФП) относятся ишемические изменения на ЭКГ, кардиомегалия, отклонения в предоперационном тесте с нагрузкой, интраоперационная гипотензия, отек легких в послеоперационном периоде, правосторонние операции и пневмонэктомии. Все это может указывать на сниженный резерв сердечно-сосудистой системы. Проведен ряд исследований, рассматривающий роль симпатической стимуляции или повышенного давления в легочной артерии. Относительная стимуляция симпатической нервной системы может быть результатом повреждения парасимпатических проводящих путей. Исследование [20], сравнивающее эффекты эпидурального введения бупивакаина и морфина на частоту развития аритмий у 50 пациентов, показало, что использование бупивакаина сопровождалось меньшим количеством случаев и длительностью аритмий по сравнению с морфином. Назначение кислорода [21] на 3 день после операции не влияло на развитие фибрилляции предсердий (ФП).

 

Частота смертности после пневмонэктомии составляет 7-12% по данным крупных [22] или национальных исследований. Причинами смерти могут быть пневмония, сепсис, сердечная патология и т.д. Специфической проблемой является развитие пострезекционного отека легких. Это осложнение возникает наиболее часто и протекает наиболее тяжело после пневмонэктомий (2-4%) по сравнению с лобэктомиями. Критерием развития этого осложнения является сочетание респираторного дистресс-синдрома и гипоксемии с диффузным затемнением на рентгенограмме грудной клетки в отсутствие сердечной дисфункции, пневмонии, сепсиса или аспирации.

 

Slinger провел глубокий анализ [23] этого состояния и создал список того, что нам известно:

 

◊    Симптомы возникают на 2-4 день после операции;

◊    Рентгенологическая диагностика запаздывает как минимум на 24 часа по сравнению с клинической картиной;

◊    Наиболее часто возникает после правосторонней пневмонэктомии;

◊    Высокая смертность (> 50%);

◊    Резистентность к стандартному лечению отека легких;

◊    Связь с перегрузкой жидкостью, однако, причинный фактор не ясен;

◊    Гистологическая картина ОРДС;

◊    Сочетание нормального значения ДЗЛК и высоким содержанием белка в экссудате.

 

Alvarez [24] описал приступ и его лечение у 5 пациентов. Ясно, что избыточная инфузионная нагрузка у таких пациентов может ухудшить состояние. Это возникает в связи с повышенной проницаемостью капиллярного русла и переходом жидкости в интерстиций. Использовать стероиды? Данные по ведению пациентов с ОРДС предполагают, что волюмотравма может быть важным повреждающим фактором. По всей видимости, однолегочная вентиляция (ОЛВ) должна быть вентиляцией по давлению, а не по объему.

 

 

Литература используемая в статье "Торакальная анестезиология"

 

1.    Campos JH, Gomez MN. Right sided DLT should be routinely used in thoracic surgery. J Cardiothor Vasc Anesth 2002;16:246-248

2.    Cohen E. Right sided DLT should not be routinely used in thoracic surgery. J Cardiothor Vasc Anesth 2002;16:249-252

3.    Fitzmaurice BG, Brodsky JB. Airway rupture from double-lumen tubes. J Cardiothor Vasc Anesth 13;322-329, 1999

4.    Klein U et al. Role of fiberoptic bronchoscopy in conjunction with the use of double-lumen tubes for thoracic anaesthesia. Anesthesiology 1998;88:346-350.

5.    Levine M, Slinger P. Single-lung ventilation in pediatrics. Can J Anesth 2002;49:221-225.

6.    Bauer C et al. bronchial blocker compared to DLT for one-lung ventilation during thoracoscopy. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:250-254.

7.    Slinger et al. Relation of the static compliance curve and PEEP to oxygenation during one-lung ventilation. Anesthesiology 2001;95:1096-1102.

8.    Conacher ID. 2000 - Time to apply Occam's razor to HPV during one lung ventilation. Br J Anaesth 2000;84:434-435.

9.    Eisenkraft JB. Hypoxic pulmonary vasoconstriction. Curr Opin Anaesth 1999;12:43-48.

10.    Schwarzkopf K et al. The effect of increasing concentration of isoflurane and desflurane on pulmonary perfusion and systemic oxygenation during OLV in pigs. Anesth Analg 2001;93:1434-1438.

11.    Beck DH et al. Effect of sevoflurane and propofol on pulmonary shunt Faction during OLV for thoracic surgery. Br J Anaesth 2001;86:38-43.

12.    Della Rocca G et al. Inhaled nitric oxide administration during one-lung ventilation in patients undergoing thoracic surgery. J Cardiothor Vasc Anesth 2001;15:218-223.

13.    Lowson SM. Inhaled alternatives to nitric oxide. Anesthesiology 96;1504-1513, 2002

14.    Moutafis M et al. The effect of intravenous almitrine on oxygenation and hemodynamics during OLV. Anesth Analg 2002;94:830-834.

15.    Vaughan RS. Pain relief after thoracotomy. Br J Anaesth 2001;87:681-683,

16.    Slinger PD. Every post-thoracotomy patient deserves thoracic epidural analgesia. J Cardiothor Vasc Anesth 1999;13:350-354.

17.    Grant RP. Every post-thoracotomy patient does not deserve thoracic epidural analgesia. J Cardiothor Vasc Anesth 1999;13:355-357.

18.    Richardson J et al. A prospective, randomized comparison of preoperative and continuous balanced epidural or paravertebral bupivacaine on post-thoracotomy pain, pulmonary function and stress responses. Br J Anaesth 1999;83:387-392.

19.    Amar d et al. Older age is the strongest predictor of postoperative atrial fibrillation. Anesthesiology 2002;96:352-356.

20.    Oka t, Ozawa Y, Ohkubo Y. Thoracic epidural bupivacaine attenuates supraventricular tachyarrhyth-mias after pulmonary resection. Anesth Analg 2001;93:253-259.

21.    Backlund M et al. Effect of oxygen on pulmonary hemodynamics and incidence of atrial fibrillation after noncardic thoracotomy. J Cardiothor Vasc Anesth 1998;12:422-428.

22.    Moller AM et al. Perioperative risk factors in elective pneumonectomy: the impact of excess fluid. Eur J Anaesth 2002;19:57-62.

23.    Slinger P. Post-pneumonectomy pulmonary edema: is anesthesia to blame? Curr Opin Anesth 1999;12:49-54.

24.    Alvarez JM et al. Post-lung resection pulmonary edema: a case for aggressive management. J Cardiothor Vasc Anesth 1999;12:199-205.

25.    Morgan LK et al. Computer technology for the anaesthesiologist: cardiothoracic and vascular anesthesia on the internet. J Cardiothor Vasc Anesth 1998;12:348-352.


Автор(ы): Др. Эдриан Пирс (Великобритания)




Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории
«Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия / Пульмонология и Фтизиатрия / Хирургия / Эндоскопия»:

Торакальная анестезиология

поделись в:



HTML-cсылка
BB-cсылка
Прямая ссылка

Категория: Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия / Пульмонология и Фтизиатрия / Хирургия / Эндоскопия

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Добавление комментария
Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите два слова, показанных на изображении: *