Удаление менингиомы головного мозга в области намета мозжечка - медицинская статья, новость, лекция

Удаление менингиомы головного мозга в области намета мозжечка

При удалении менингиомы головного мозга в области намета мозжечка нейрохирурги используют разные доступы:

1. односторонний субокципитальный;
2. супратранстенториальный;
3. комбинированный супрасубтенториальный;
4. супрацеребеллярный-субтенториальный.

Односторонний субокципитальный доступ

При субтенториальном распространении опухоли рациональным является удаление опухоли из одностороннего субокципитального доступа.

Ход операции

С целью удобства оперативного доступа и минимизации нежелательных последствий при удалении менингиом головного мозга больной укладывается на операционном стороне на боку, контрлатеральном опухоли. Изголовья стола поднимают на 20-30 см выше уровня горизонтальной плоскости. Парамедианный разрез кожи проводят вертикально на 3,5-4,5 см в сторону от срединной линии длиной 12-15 см, начиная с уровня вершины ламбдовидного шва и заканчивая на уровне остистых отростков С₂-С₄-позвонков. Мышцы и надкостницу рассекают до кости с помощью электроножа. Посредством трепанации обнажается твердая мозговая оболочка (ТМО). Верхний край краниотомии должен соответствовать нижнему краю поперечного синуса, латеральный - медиальной поверхности сосцевидного отростка, нижний - уровню большого затылочного отверстия. Медиальный край краниотомии должен находиться в 0,5-1,0 см от средней линии. Лоскутным разрезом основанием к поперечному синусу вскрывают ТМО. Верхний край ее разреза не доходит до поперечного синуса на 3-5 мм, а нижний - до циркулярного синуса на 5-10 мм. Лоскут ТМО разделяют на два фрагмента и отворачивают латерально и вверх. Если имеется выраженный синдром внутричерепной гипертензии, то иногда до вскрытия ТМО, через небольшой разрез ее (до 1 см) дренируют большую затылочную цистерну, или обычным способом в точке Денди катетеризируют задний рог бокового желудочка. После выведения ликвора мозжечок обычно западает и посредством смещения одного из полушарий книзу и медиально осуществляют ревизию боковой цистерны моста. На ранних этапах удаления менингиомы головного мозга из опухоли выделяют свободный край намета мозжечка и рассекают в латеральном направлении параллельно каменистому синусу на протяжении 2,5-3,0 см. Далее производят отделение опухоли от намета мозжечка путем поэтапного кускования с применением биполярной коагуляции, ультразвукового аспиратора-резектора или острым путем выполняют пофрагментарное удаление опухоли.

Супратранстенториальный доступ

При преимущественно супратенториальном распространении опухоли одним из вариантов является удаление опухоли из супратранстенториального доступа.

Ход операции

Положение больного такое же, как и при субокципитальном доступе. Разрез кожи клюшкообразный в височно-теменно-затылочной области с заходом за среднюю линию на 1-2 см. Отсепаровывают кожу с апоневрозом и после гемостаза оттягивают его в сторону. После наложения фрезевых отверстий выпиливают костно-надкостничный лоскут. Верхнему краю поперечного синуса должен соответствовать нижний край трепанационного окна. ТМО вскрывают лоскутным разрезом. От твердой, паутинной и мягкой оболочек мобилизуют крупные вены, впадающие в поперечный синус, что дает возможность при необходимости увеличить тракцию височной и затылочной долей. При наличии гидроцефалии необходимо предварительно, по возможности максимально, дренировать желудочки мозга, что позволяет избежать тракционных повреждений мозга. При отсутствии гидроцефалии дренаж желудочков производят путем люмбальной пункции. Шпателями фиксируют височную и затылочную доли мозга в положении, которое обеспечивает обзор опухоли и области пахионова отверстия. Намет мозжечка рассекают на границе средней и наружной его трети, стремясь как можно скорее ликвидировать сдавление ствола мозга на уровне пахионова отверстия.

Комбинированный супрасубтенториальный доступ

При супрасубтенториальном распространении опухоли возможно использование комбинированного супрасубтенториального доступа к менингиомам намета мозжечка. Этот доступ создает хорошие условия для манипуляций в задней и средней черепной ямке одновременно, дает возможность с момента внутричерепной части операции сразу производить отделение опухоли от матрикса с выключением питающих опухоль сосудов, что обеспечивает возможность атравматично отделить опухоль от окружающих структур.

Ход операции

Особенностью данного доступа является то, что после пункции заднего рога бокового желудочка и выведения ликвора, в целях декомпрессии ствола мозга, производится тенториотомия с последующим поэтапным уда пением супратенториальной и субтенториальной части опухоли.

Супрацеребеллярный-субтенториальный доступ

Нейрохирургами РНХИ им. Поленова был разработан супрацеребеллярный-субтенториальный доступ, при котором рассекается снизу намет мозжечка.

Ход операции

Больной сидит. Необходимым условием является наклон головы кпереди на 15-20°, благодаря чему возможно визуализировать нижнюю часть намета мозжечка.

Схема парамедиального доступа к менингиомам намета мозжечка

Производят линейный разрез кожи длиной 13-15 см парамедианно (рисунок выше). Широко скелетируют чешую затылочной кости. Производят ее резекцию. При этом латеральной границей резекции является сосцевидный отросток, верхний край трепанационного окна должен обнажать нижний край поперечного синуса, медиальный не доходит на 1 см до средней линии. Выводят ликвор из большой затылочной цистерны (подробнее о расположении ее читайте в книге «Ликворология») и устанавливают катетер для постоянного дренирования желудочка во время операции.

Тракция полушария мозжечка при супрацеребеллярном субтенториальном доступе

После вскрытия ТМО, производят тракцию полушария мозжечка вниз и медиально, при этом коагулируют и пересекают вены, идущие к поперечному синусу. Обнажают нижнюю поверхность намета мозжечка. С целью декомпрессии и профилактики сдавления головного мозга производят тенториотомию.

Этап операции удаления супратенториально расположенной менингиомы мозжечка из супрацебеллярного субтенториального доступа

Преимуществом описанного метода является возможность сохранения переходных вен, что способствует регрессу зрительных нарушений даже при очень крупных размерах опухоли. Кроме того, указанный доступ обеспечивает раннюю адекватную декомпрессию ствола головного мозга путем про ведения тенториотомии в самом начале удаления опухоли.

Последствия удаления менингиомы головного мозга в области намета мозжечка

Следует подчеркнуть, что особую сложность при удалении опухолей намета мозжечка вызывают образования, располагающиеся в области свободного края, капсула которых нередко бывает связана с черепными нервами и крупными артериальными сосудами (глазодвигательный, блоковый нерв, задняя мозговая артерия, верхняя мозжечковая, задненижняя и передненижняя мозжечковые артерии). Удаление опухолей такой локализации также целесообразно производить из субтенториального-супрацеребеллярного доступа.

При наличии преимущественно субтенториального распространения возможно применение как вышеуказанного, так и одностороннего субокципитального доступов. При удалении внутричерепной менингиомы с выраженным субтенториальным ростом важным является выделение от капсулы и сохранение лицевого, вестибуло-кохлеарного нерва и нервов каудальной группы. При отделении опухоли от черепных нервов, магистральных сосудов, мягкой мозговой оболочки ствола обязательным является использование микрохирургической техники с адекватным оптическим увеличением (8-17 крат) и проведение клинико-физиологического мониторинга.