Компьютерная томография (КТ) в диагностике туберкулеза при ВИЧ-инфекции - медицинская статья, новость, лекция

Компьютерная томография (КТ) в диагностике туберкулеза при ВИЧ-инфекции

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц при нарастании иммуносупрессии сопряжена с целым рядом медицинских и организационных проблем. Прогрессирование ВИЧ-инфекции с развитием вторичных заболеваний требует проведения достаточно широкого дифференциально-диагностического поиска. Стертая клиническая картина, отсутствие патогномоничных признаков заболевания, иногда полностью бессимптомное течение, несмотря на значительные морфологические изменения, диктуют необходимость изменения существующего стандартного подхода к лучевому обследованию больных ВИЧ-инфекцией с подозрением на туберкулез. Несвоевременная диагностика поражения той или иной системы неминуемо приведет к снижению эффективности лечения и повышению вероятности смертельного исхода у данной группы больных.

Цель исследования: изучение возможностей рентгеновской компьютерной томографии (КТ) в выявлении различных локализаций у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ КТ-исследований с контрастным усилением 118 ВИЧ-инфицированных пациентов с множественными локализациями туберкулеза. Мужчин - 61, женщин - 57, средний возраст - 38,3 ± 6,4 года. Средний уровень CD4+-лимфоцитов 134 ± 19,8 кл/мкл. Результаты КТ подтверждены комплексным клинико-бактериологическим обследованием, в 32% случаев - морфологическими данными. Сканирование проводили на 64-срезовом компьютерном томографе «Aquilion Prime» (Тошиба). КТ с контрастным усилением выполняли по стандартной методике с последующей обработкой изображения. Диапазон сканирования включал три области:

1. головной мозг,
2. грудную клетку,
3. брюшную полость.

Перед внутривенным контрастированием всем пациентам выполняли бесконтрастное исследование всех анатомических областей. По результатам нативного сканирования выбирали оптимальное положение и протяженность зоны сканирования. Нативную фазу исследования использовали:

• для первичного анализа патологических изменений в легочной ткани, плевре, средостении;
• для визуализации кальцинатов в лимфатических узлах, паренхиматозных органах, стенках сосудов;
• идентификации жировой дистрофии печени;
• выявления конкрементов в почках;
• дифференциальной диагностики ангиомиолипом, мезентериального панникулита.

Внутривенное болюсное введение неионного контрастного вещества осуществляли через гибкий сосудистый доступ: периферический внутривенный катетер или центральный венозный катетер. Контрастное вещество вводили в объеме 70-150 мл (из расчета 1-1,5 мл/кг), при концентрации йода не ниже 300-350 мг/мл, со скоростью 2,5-3,5 мл/с. После введения болюса контрастного вещества осуществляли введение солевого болюса (физиологического раствора) в объеме до 50 мл. Для получения артериальной фазы сканирование проводили через 20-28 с (при скорости 2,5-3,5 мл/с соответственно) после начала введения контрастного препарата. Для получения венозной фазы - спустя 60-70 с. Отсроченную фазу исследования выполняли через 7 мин.

При анализе изображения оценивали:

• легочную паренхиму,
• лимфатические узлы (локализацию, размеры, структуру, характер накопления контрастного вещества),
• паренхиматозные органы (размеры, структуру, наличие очагов патологической плотности),
• головной мозг (очаговые изменения, состояние ликворосодержащих пространств, расположение срединных структур),
• клетчаточные пространства (структуру, наличие жидкостных скоплений),
• костных структур (очаги деструкции и остеосклероза, состояние окружающих тканей).

Верхним порогом размера нормальных лимфатических узлов считали 1,0 см.

Результаты

КТ с контрастным усилением во всех случаях выявила множественные дополнительные группы увеличенных лимфатических узлов. КТ показала наибольшую информативность в диагностике увеличенных бифуркационных, бронхопульмональных, аортопульмональных, перипортальных, перипанкреатических, мезентериальных, забрюшинных лимфоузлов. Во всех случаях туберкулезного поражения лимфатических узлов имели периферический тип контрастного усиления, по капсуле лимфатического узла. У 28 пациентов выявили свищевую форму туберкулезного лимфаденита, из них:

• бронхонодулярные свищи - у 22,
• бронхолимфопищеводные - у 6 пациентов.

КТ-признаки мочеполового туберкулеза обнаружили у 54 человек:

• туберкулез паренхимы почек - 34,
• поликавернозный туберкулез почек - 6,
• туберкулезный папиллит - у 7,
• туберкулез предстательной железы - 4,
• туберкулезный эпидидимит - 6,
• туберкулез мочевого пузыря - 4.

КТ признаки туберкулезного поражения:

• кишечника выявили у 38 человек,
• селезенки - у 72,
• печени - у 4,
• поджелудочной железы - у 2.

В 16 случаях КТ выявила субмилиарную диссеминацию в легких. Очаговые изменения головного мозга были обнаружены у 28 пациентов. Однако возможности КТ в оценке мозговых оболочек очень ограничены. Признаки туберкулезного поражения костей обнаружены у 17 пациентов. Новые локализации специфического процесса в костях, прежде всего в позвонках, выявлены в 11 случаях. При проведении КТ с контрастным усилением, кроме различных локализаций туберкулеза, были выявлены иные патологические процессы, требовавшие в большинстве случаев проведения неотложных лечебных мероприятий, в том числе экстренных хирургических вмешательств. Были диагностированы:

• тромбозы легочных артерий (6),
• ТЭЛА (4),
• тромбозы вен портальной системы (7),
• аневризма грудного отдела аорты (2),
• тромбоз ВПВ (2),
• тромбоз почечных вен (2),
• инфаркты почек (3),
• инфаркты селезенки (4),
• псевдомембранозный колит (11),
• признаки острого панкреатита (19),
• внутричерепная гематома (2),
• абсцессы головного мозга (2),
• абсцессы селезенки (4).

Заключение

Анализ полученных результатов показал необходимость выполнения КТ-исследования всем больным ВИЧ-инфекцией при подозрении на туберкулезное поражение любой локализации. При выраженной иммуносупрессии показано проведение КТ не только органов грудной клетки, но и брюшной полости, забрюшинного пространства, головного мозга. Внутривенное болюсное контрастирование рекомендуется при первичном КТ-обследовании у всех пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ и туберкулез и является неотъемлемой составной частью исследования. Несоблюдение этого правила может приводить к серьезным диагностическим ошибкам и выбору неправильной тактики лечения. После проведения КТ с контрастным усилением у значительного числа больных меняется форма туберкулеза и лечебная тактика, значительно сокращается число больных с ограниченными формами туберкулеза и, соответственно, увеличивается с множественными локализациями процесса. Несмотря на большие возможности КТ в выявлении различных локализаций туберкулеза, окончательное суждение о специфическом характере выявленных изменений должно основываться на данных бактериологического и/или морфологического исследования.