Эффективность лечения туберкулезного экссудативного плеврита у больных вирусным гепатитом - медицинская статья, новость, лекция

Эффективность лечения туберкулезного экссудативного плеврита у больных вирусным гепатитом

Целью исследования Стоговой Н.А. было оценить неспецифическую реактивность организма и ее влияние на эффективность лечения туберкулезного экссудативного плеврита (ТЭП) у больных вирусным гепатитом (ВГ).

Материалы и методы

Проведен анализ типов адаптационных реакций (АР), состояния реактивности организма и эффективности лечения у 62 больных ТЭП в возрасте от 19 лет до 81 года с наличием сопутствующего активного вирусного гепатита (ВГ). Среди них мужчин было 51 (82,26%) и женщин - 11 (17,74%), получающих длительно противовирусные препараты (в частности, «Hepcinat LP»). Хронический ВГ С наблюдался у 47 (75,81%) больных, ВГ В - у 9 (14,52%) и сочетание ВГ С и ВГ В - у 6 (9,68%) больных. При поступлении в клинику больным проводили пункционную биопсию париетальной плевры, бакпосев мокроты и экссудата на микобактерии туберкулеза (МВТ), иммунологическую диагностику, исследование крови на наличие маркеров активной репликации вирусов С и В. При необходимости назначали УЗИ. При плевральной пункции экссудат был получен у 55 (88,71%) больных, у 7 (11,29%) - экссудация прекратилась в течение предшествующего этапа лечения в учреждениях общей лечебной сети.

ТЭП наблюдался у 25 (40,32%) больных. У 35 (56,45%) пациентов диагностирована комбинация ТЭП с поражением легких:

• очаговый туберкулез - у 8 (22,86%),
• инфильтративный туберкулез - у 25 (71,43%),
• диссеминированный туберкулез - у 2 (5,71%) больных.

У 1 (1,61%) больного ТЭП сочетался с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, у 1 (1,61%) - с туберкулезом почек. В плевральном экссудате МВТ методом посева были выделены у 5 (8,06%) больных, еще у 1 (1,61%) - обнаружена ДНК МВТ методом ПЦР. В мокроте МВТ методом посева были обнаружены у 22 (35,48%) больных, еще у 2 (3,23%) - выявлены кислотоустойчивые микобактерии методом люминесцентной микроскопии, у 2 (3,23%) обнаружена ДНК МВТ методом ПЦР. При поступлении в отделение отрицательная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л наблюдалась у 6 (9,68%) больных, положительная нормергическая - у 53 (85,48%) и гиперергическая - у 3 (4,84%) больных.

До начала химиотерапии и далее ежемесячно у больных определяли типы адаптационных реакций (АР) по методу Л.Х. Гаркави и соавт. (1990):

• реакцию стресса (PC),
• реакцию тренировки (РТ),
• неполноценную реакцию тренировки (НРТ),
• реакцию активации (РА),
• неполноценную реакцию активации (НРА),
• реакцию переактивации (РП).

Полноценные АР отражают динамическое равновесие гомеостаза, к ним относятся РТ и РА. Неполноценные АР - это PC и РП, которые всегда отражают состояние дезадаптации, нарушение гомеостаза. К неполноценным АР также относят те РТ и РА (НРТ и НРА), которые сопровождаются изменениями гемограммы: лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом нейтрофилов влево, эозинофилией, токсической зернистостью нейтрофилов, моноцитозом. Состояние реактивности организма оценивали по методике Н.А. Браженко (2006). Лечение назначалось согласно Приказу М3 РФ от 21 марта 2003 г. No 109.

Результаты

До начала лечения установлено:

• PC - у 10 (16,13%),
• РТ - у 5 (8,06%),
• НРТ - у 13 (20,97%),
• РА - у 13 (20,97%),
• НРА - у 17 (27,42%),
• РП - у 4 (6,45%) больных.

К концу 1-го мес. лечения из 59 больных (2 пациента были переведены в другие отделения, 1 - выписан за нарушение режима) было установлено:

• PC - у 5 (8,48%),
• РТ - у 7 (11,86%),
• НРТ - у 12 (20,34%),
• РА - у 18 (30,51%),
• НРА - у 15 (25,42%),
• РП - у 2 (3,39%) больных.

К концу 2-го мес. лечения из 54 оставшихся в стационаре больных установлено:

• PC - у 4 (7,41%),
• РТ - у 6 (11,11%),
• НРТ - у 9 (16,67%),
• РА - у 19 (35,19%),
• НРА - у 15 (24,32%),
• РП - у 1 (2,70%) больного.

К концу 3-го мес. лечения из 49 оставшихся в стационаре больных установлено:

• PC - у 3 (6,12%),
• РТ - у 8 (16,33%),
• НРТ - у 8 (16,33%),
• РА - у 18 (36,73%),
• НРА - у 11 (22,45%),
• РП - у 1 (2,04%) больного.

Таким образом, при поступлении в стационар неполноценные типы АР определялись у 44 (70,97%), полноценные (РТ и РА) - лишь у 18 (29,03%) больных. К концу 1-го мес. лечения доля больных с полноценными типами АР составила 42,37%, к концу 2-го мес. лечения - 46,30%, к концу 3-го мес. лечения - 53,06%. Крайние типы неполноценных АР (PC и РП) при поступлении определялись у 14 (22,58%) больных, через 1 мес. лечения - у 7 (11,86%), через 2 месяца - у 5 (9,26%), через 3 мес. - у 4 (8,16%) больных. Анализ показал медленное восстановление неполноценных типов АР до полноценных. Причем даже через 3 мес. лечения у 8,16% больных сохранялись крайние типы неполноценных АР.

Для определения типов реактивности организма у больных туберкулезным плевритом проведено динамическое (1 месяц и более) наблюдение за АР у 59 из 62 больных ТЭП с ВГ. Анализ показал, что адекватный тип реактивности имел место у 13 (22,03%) больных, гиперреактивный - у 2 (3,39%), гипореактивный - у 2 (3,39%), парадоксальный - у 41 (69,49%) и ареактивный - у 1 (1,69%) больного. Таким образом, у больных ТЭП в сочетании с ВГ выявлены глубокие нарушения реактивности организма. При этом патологические типы реактивности установлены у 46 (77,97%) больных. Высокая частота патологических типов свидетельствует о наличии значительного угнетения неспецифической реактивности организма у больных ТЭП и ВГ.

Анализ эффективности лечения больных показал, что нормализация СОЭ к концу 1-го мес. лечения в основной группе произошла у 9 (16,36%) из 55 больных, поступивших с повышенной СОЭ, к концу 2-го мес. - у 14 (25,45%), к концу 3-го мес. лечения - у 29 (52,73%), в более поздние сроки - у 3 (5,45%) больных. Всего на день выписки из стационара СОЭ снизилась до нормальных значений у 32 (58,18%) и не нормализовалась - у 23 (41,82%) больных. Прекращение плевральной экссудации к концу 1-го мес. лечения наблюдалось у 25 (45,45%) из 55 больных, поступивших с наличием свободного экссудата, к концу 2-го мес. - у 36 (65,45%), к концу 3-го мес. - у 45 (81,82%), к концу 4-го мес. - у 46 (83,64%) и сохранялась на момент выписки из стационара у 9 (16,36%) больных, включая 3 больных, выписанных досрочно. На день выписки больных из стационара остаточные плевральные изменения в виде утолщения плевральных листков на рентгенограмме органов грудной клетки отсутствовали или были незначительными у 16 (25,81%), умеренными - у 30 (48,39%), выраженными - у 7 (11,29%) и экссудация сохранялась у 9 (16,36%) больных. Таким образом, у больных ТЭП в сочетании с ВГ на фоне противотуберкулезной терапии длительно сохранялись синдром интоксикации и плевральная экссудация, у 11% больных при выписке из стационара определялись выраженные плевральные наложения.

Заключение

У больных ТЭП с сопутствующим ВГ при поступлении в стационар в 71% случаев наблюдаются неполноценные типы адаптационных реакций, в 78% случаев - патологические типы реактивности организма с медленным их восстановлением в процессе лечения, что приводит к снижению эффективности проводимой терапии и обусловливает необходимость совершенствования применяемых методов лечения с использованием средств, повышающих реактивность организма.