Медицинская библиотека
Медицинские статьи
Медицинская литература и книги
 
 
 

Протезирование митрального клапана - медицинская статья, новость, лекция

Читать медицинскую статью, новость, лекцию по медицине: «Протезирование митрального клапана» размещена 26-09-2018, 12:20, посмотрело: 176


0

Протезирование митрального клапанаПротезирование митрального клапана

 

 

Протезирование митрального клапана - это хирургическая коррекция порока митрального клапана (регургитации или стеноза), которая представляет собой как восстановление, так и замену клапана. В настоящее время основной причиной митральной регургитации в странах Запада является миксоматозная дегенерация, и подавляющее большинство таких пациентов поддается хирургической коррекции протезированием (подробности читайте на hlh.com.ua/content/protezirovanie-klapanov-serdca).

Травма, разрыв хорды в результате эндокардита или разрыв папиллярной мышцы на фоне инфаркта миокарда приводят к развитию острой митральной регургитации. Количественная оценка митральной регургитации по данным ЧПЭхоКГ производится по отношению площади струи регургитации к площади сечения левого предсердия:

  • митральная регургитация легкой степени выставляется при значениях отношения менее 20%;
  • средняя степень - при 20-40%;
  • тяжелая степень - более 40%.

Также степень регургитации может быть установлена по ширине самой узкой части потока (vena contracta):

  • легкая митральная регургитация при ширине менее 0,3 см;
  • умеренная — при ширине 0,3—0,69 см;
  • тяжелая при ширине более 0,7 см.

Основным патофизиологическим изменением при хронической митральной регургитации является волемическая перегрузка левого желудочка. Острая митральная регургитация осложняется перегрузкой давлением левого предсердия, что может привести к отеку легких. Стеноз митрального клапана в большинстве случаев развивается в результате ревматической болезни сердца и может быть скорректирован рассечением сращений створок (вальвотомией) либо протезированием митрального клапана. У 40% пациентов со стенозом митрального клапана имеется сопутствующая митральная регургитация. Площадь отверстия митрального клапана определяется при ЧПЭхоКГ с помощью формулы: 220/время снижения давления до половины от максимального. В зависимости от площади отверстия митрального клапана выделяют:

  • норму 4—6 см2,
  • стеноз легкой степени — 1,5—2 см2,
  • средней степени - 1-1,5 см2,
  • тяжелый - менее 1 см2.

Основное патологическое изменение при митральном стенозе - перегрузка давлением левого предсердия. Хроническое повышение давления в левом предсердии передается на легочные вены, но функция правого желудочка остается нормальной до тех пор, пока не повышается легочное сосудистое сопротивление.

 

Протезирование митрального клапана с позиции анестезиолога

Протезирование митрального клапана с позиции анестезиолога

А. В ходе предоперационного обследования определите тяжесть заболевания. Оцените наличие признаков недостаточности правого желудочка, включающих раздувание шейных вен, гепатомегалию, периферические отеки и асцит. Просмотрите ЭКГ, на которой может отражаться расширение левого предсердия, фибрилляция предсердий или гипертрофия правого желудочка. В двухмерном режиме ЧПЭхоКГ можно выявить ограничение движения и «парусение» створок митрального клапана, пролапс передней и задней створок (пролапс митрального клапана) и разрыв хорд папиллярных мышц. Допплеровский режим ЧПЭхоКГ позволяет количественно оценить чресклапанный градиент давлений и выраженность регургитации. Определение фракции выброса методом радиоизотопной ангиографии, у пациентов с митральной регургитацией, как правило, дает завышенную оценку показателей.

Б. Необходимо продолжить начатый ранее прием антиаритмиков для контроля частоты сокращения желудочков. Обследуйте пациента для выявления гипокалиемии, обусловленной приемом диуретиков. Отмените последние четыре приема варфарина для снижения международного нормализованного отношения (МНО) до 1,5 перед оперативным вмешательством. Если значения МНО составляют 3,0 и более, то прием варфарина должен быть прекращен раньше. Начните внутривенное введение гепарина при высоком риске эмболии. Назначьте седативные препараты, осуществляя подбор дозы по степени выраженности дисфункции желудочков. Осуществляйте профилактическую терапию антибиотиками, руководствуясь рекомендациями Американской ассоциации сердца.

В. Большинству пациентов требуется катетеризация легочной и периферической артерии. При наличии у пациента легочной гипертензии сопоставьте преимущества катетеризации легочной артерии и риск ее перфорации. При митральном стенозе показатели давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) превышают конечнодиастолическое давление левого желудочка (КДДЛЖ); наличие тахикардии увеличивает различие между ДЗЛК и КДДЛЖ. Прямой корреляции между амплитудой v-волны и тяжестью митральной регургитации нет. Во время хирургической коррекции митрального клапана установите датчик ЧПЭхоКГ. При коррекции митрального клапана или его протезирования постоянно оценивайте регургитацию на фоне нормальных показателей нагрузки.

Г. Стеноз: во время индукции и поддержания анестезии допустимы незначительные изменения ЧСС (поддерживайте синусовый ритм), системного сопротивления сосудов (ССС) и сократимости. Положение Тренделенбурга плохо переносится пациентами.

Регургитация: повышение ЧСС (приблизительно до 80—90 уд./мин) является идеальным, за исключением случаев, когда митральная регургитация вызвана пролапсом митрального клапана. Вазодилатация повышает конечнодиастолический объем и сопротивление потоку крови.

Д. Стеноз: несинусовая тахикардия, возникшая на фоне снижения АД, может быть устранена проведением прямой кардиоверсии. Эфедрин увеличивает сократимость и сердечный выброс, но ценой повышения ЧСС. Повышение постнагрузки желудочков в результате введения мезатона может спровоцировать развитие сердечной недостаточности.

Регургитация: снижение АД может потребовать введения инотропных препаратов. Артериальная гипертензия корректируется применением ингаляционных анестетиков, снижающих ССС, либо введением артериальных вазодилататоров.

Е. В послеоперационном периоде продолжайте терапию антибиотиками и возобновите прием коагулянтов. У пациентов с хронической митральной регургитацией снижен легочный комплайнс и повышены затраты на работу дыхания. Повышение постнагрузки после восстановления функции клапана может выявить скрытые ранее аномалии сократимости.


Автор(ы): Лоис Бриди




Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории
«Медицинские статьи / Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия»:

Протезирование митрального клапана

поделись в:



HTML-cсылка
BB-cсылка
Прямая ссылка

Категория: Медицинские статьи / Анестезиология, реанимация, интенсивная терапия

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Добавление комментария
Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите два слова, показанных на изображении: *