Коагулопатии при операциях и поддержание гемостаза - медицинская статья, новость, лекция

Коагулопатии при операциях и поддержание гемостаза

Успех хирургического вмешательства и анестезии отчасти зависит от способности организма пациента обеспечить адекватный гемостаз и избежать коагулопатии.

Гемостаз зависит от целостности сосудов, функции тромбоцитов и системы свертывания (рисунок выше).

Поддержка гемостаза при коагулопатии

А. Наследственные заболевания проявляются повышенной кровоточивостью на протяжении всей жизни, но болезнь фон Виллебранда, дефицит VIII и XI факторов могут впервые проявиться в юности. Избегайте применения методов регионарной анестезии у пациентов с предполагаемой коагулопаией. Тяжелая рефрактерная коагулопатия возможна у пациентов, получавших тромболитическую терапию. Некоторые травы (чеснок, гинкго или женьшень) могут вызвать кровотечения; пациент должен прекратить их прием до хирургического вмешательства. Кровотечение может возникнуть после повреждения мозга (дефибринация) и после трансуретральных вмешательств (фибринолиз). При проведении массивных трансфузий помните о возможности развития гипотермии, тромбоцитопении разведения и дефицита V и VIII факторов свертывания, если пациент не будет согрет и не получит адекватное количество свежезамороженной плазмы и тромбоцитов.

Б. Оцените анамнез кровотечений при вмешательствах. Определите протромбиновое время, АЧТВ, число тромбоцитов, время кровотечения и уровень фибриногена. Возьмите кровь из периферической артерии или вены, центрального венозного катетера, или (наибольшее количество погрешностей) через гепаринизированный артериальный катетер (после предварительного откачивания из катетера 10-15 мл крови). При выявлении патологии до проведения планового вмешательства оцените необходимость определения концентрации факторов свертывания, дефицит которых наиболее распространен (VII, IX и XI); убедитесь в адекватной концентрации факторов до операции. У пациентов с болезнью фон Виллебранда повышено время кровотечения или снижена концентрация VIII фактора свертываемости, что требует предоперационного лечения десмопрессином или очищенным концентратом данного фактора.

В. Если удлинение протромбинового время вызвано дефицитом факторов свертывания, оцените необходимость введения витамина К или обоснованного применения свежезамороженной плазмы для коррекции проблемы. Протромбиновое время, как правило, удлиняется вторично в результате:

• применения варфарина и ингибиторов тромбина (аргатробан и гирудин) с целью профилактики тромбоза вен нижних конечностей, в связи с чем в предоперационном периоде важно обратить внимание на вены ног (как выглядит тромб на ногах смотрите по ссылке),
• дефицита витамина К,
• заболеваний печени, 
• дессиминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).

Г. При удлинении АЧТВ обследуйте пациента для выявления специфической причины. Возможными причинами могут быть врожденный дефицит факторов свертывания (например, VIII, IX и XI), болезнь фон Виллебранда или волчаночные антитела к факторам коагуляции. Используйте специфические очищенные факторы свертывания при их дефиците (фактор VIII или IX). При других дефицитах применяйте свежезамороженную плазму. Рекомбинантный VII фактор применяется у пациентов, при выявлении ингибиторов к факторам свертывания, кроме того его введение может оказаться жизнеспасающим при неконтролируемых кровотечениях вследствие выраженных коагулопатий.

Д. Выявите причины тромбоцитопении. Если тромбоциты не продуцируются в адекватных количествах или возникает тромбоцитопения разведения (массивные трансфузии), осуществите трансфузию тромбоцитов. При преждевременном разрушении тромбоцитов (например, иммунная тромбоцитопения, ДВС или сепсис), трансфузия тромбоцитов не всегда надежно повышает количество тромбоцитов в кровотоке. Правильнее проводить специфическое лечение для предотвращения периферической деструкции (например, стероиды, WinRho (концентрат специфических антител к Rh-положительным эритроцитам), гамма-глобулин, плазмаферез и антибиотики).

Е. Причины удлинения время кровотечения - низкое содержание тромбоцитов (< 100 000/мм³) или дисфункция тромбоцитов. Трансфузия тромбоцитов корректирует время кровотечения при синдроме дисфункции тромбоцитов, но не при болезни фон Виллебранда. Прием антитромбоцитарных препаратов (аспирин, плавике или абциксимаб) может потребовать переливания тромбоцитов для коррекции время кровотечения. Уремия является причиной удлинения время кровотечения; корректируйте это состояние путем диализа, использованием криопреципитата, десмопрессина, или трансфузией эритроцитов. Время кровотечения также удлиняется при ДВС, что может сопровождаться снижением концентрации фибриногена плазмы и повышением концентрации продуктов деградации фибрина. Внутривенное введение нитроглицерина может вызывать удлинение время кровотечения за счет периферической вазодилатации (без изменения функциональных тромбоцитарных тестов).