Туберкулезный перикардит - медицинская статья, новость, лекция

Туберкулезный перикардит

В последнее десятилетие туберкулезный перикардит в развитых странах наблюдается у иммунокомпрометированных пациентов, например при синдроме приобретенного иммунодефицита. Частота летальности при нелеченном выпотном туберкулезном перикардите достигает 85%. Констрикция перикарда наблюдается у 30-50% пациентов.

Клиника и симптомы

Клинические признаки туберкулезного перикардита вариабельны:

• острый перикардит с или без выпота,
• тампонада сердца,
• бессимптомный с большим объемом выпота с частыми рецидивами,
• интоксикационный синдром с постоянной лихорадкой,
• острый констриктивный перикардит,
• подострый констриктивный, выпотной констриктивный или хронический констриктивный перикардит,
• кальцифирующий перикардит.

Диагностика

Диагностика туберкулезного перикардита основана на идентификации М. Tuberculosis в перикардиальном выпоте или ткани и/или при наличии казеозных гранулем в перикарде. Важно, что ПЦР может выявить М. Tuberculosis быстро, всего в 1 мкл перикардиальной жидкости, забор которой осуществляется специальными иглами (найти можно на megapharma.kz). Диагностическими признаками также являются повышение активности аденозиновых деаминаз и концентрации интерферона-гамма с высокой чувствительностью и специфичностью. Как перикардиоскопия, так и биопсия перикарда также могут улучшить диагностическую значимость при туберкулезном перикардите (рисунок выше). Биопсия перикарда обеспечивает быструю диагностику с большей чувствительностью, чем перикардиоцентез (100% против 33%).

Перикардит у пациента с подтвержденным внесердечным туберкулезом очень подозрителен на туберкулезную этиологию (следует исследовать несколько образцов мокроты). Туберкулиновый кожный тест может быть ложнонегативный при 25-33% тестов и ложноположительным у 30-40% пациентов. Более точным является иммуноферментный тест, который выявляет Т-клетки, специфичные для антигеном микобактерии. Перимиокардиальный туберкулез также ассоциируется с высоким сывороточным титром антимиозиных и антимиолеммальных антител. Диагностическая значимость перикардиоцентеза при туберкулезным перикардите варьирует от 30 до 76% в зависимости от метода, используемого для анализа перикардиального экссудата. Перикардиальный выпот характеризуется высокой степенью оседания, высокий уровень белка и большое число лейкоцитов (от 0,7 до 54 х 109/л).

Лечение

Для лечения туберкулезного перикардита используется комбинация нескольких противотуберкулезных препаратов на протяжении разного периода времени (6,9 и 12 месяцев).

Профилактика констрикции при наличии хронического перикардиального выпота при неясной этиологии путем назначения противотуберкулезного лечения ex juvantibus не приносит успеха. Использование кортикостероидов остается противоречивым. Мета-анализ пациентов с экссудативным и констриктивным туберкулезным перикардитом демонстрирует, что лечение бактериостатическими препаратами в комбинации с кортикостероидами ассоциируется с меньшим числом смертей и меньшей частотой потребностью в прерикардиоцентезе или перикардэктомии. При назначении следует прописать преднизолон в относительно высокой дозе (1-2 мг/кг/день), так как рифампицин индуцирует метаболизм кортикостероидов в печени. Данная дозировка поддерживается на протяжении 5-7 дней и прогрессивно снижается в течение 6-8 недель. Если констрикция развивается несмотря на комбинированную терапию, показана перикардэктомия.